Структура управления и процесс планирования деятельности медицинского учреждения

1.2      Структура управления и процесс планирования деятельности медицинского учреждения

За последние десятилетия произошли чрезвычайно существенные изменения в системе организации и финансирования деятельности медицинских организаций России. За достаточно короткий период (без практической возможности адаптации) совершен переход от принципов централизованного планирования и бюджетного финансирования, базирующегося на анализе тенденций изменения демографических, экологических и других факторов, определяющих как уровень потребности в медицинских услугах на региональных уровнях, так и централизации внедряемых новых медицинских технологий и методов лечения и отталкивающего от достигнутого уровня развития и качества предоставления медицинских услуг, к переходу на планирование развития здравоохранения на региональном уровне в условиях перехода систем финансирования конкретных медучреждений на принципы, предусмотренные системой обязательного медицинского страхования.

Несмотря на явно недостаточный уровень (размер) заложенных в систему обязательного медицинского страхования (ОМС) базовых тарифов оплаты медучреждениям за фактически оказанные пациентам медицинские услуги, впервые появляется потребность планирования, развития и текущей деятельности медучреждения непосредственно аппаратом управления больниц и поликлиник. Основной причиной этой потребности является необходимость принятия управленческих решений, направленных на максимизацию доходов от лечебной деятельности и снижение текущих издержек при усиливающей тенденции конкуренции со стороны других (в первую очередь коммерческих) медицинских учреждений (борьба за платежеспособность пациентов по экономически наиболее выгодным нозологиям). Еще одним фактором, определяющим необходимость изменений в организации планирования и оперативного управления в медицинских учреждениях – это появление проблемы управления денежными потоками и необходимость решения других задач финансового менеджмента. Это связано с достаточно резким изменением принципов финансирования от системы предварительного поступления денежных средств из бюджета (в размере утвержденным вышестоящими организациями) к оплате по счетам за фактически пролеченное количество пациентов, выставляемых страховым компаниям (работающим как в системе обязательного, так добровольного медицинского страхования). И, как следствие, необходимость решения задач управления задолженностями, формирования резервов, выбор вариантов их размещения и ряда других.

Очевидно, что основным элементом адаптации медицинских учреждений к изменившимся условиям их деятельности является изменение принципов и структуры управления ими. В значительной мере это связано с изменением стратегической целевой установки определяющей направление усилия руководителей медучреждения. Сформулировать эту цель в наиболее общем виде можно как обеспечение экономически результативной лечебной деятельности (с учетом профиля организации), обеспечивающей устойчивое превышение суммарных доходов над расходами, позволяющее обеспечивать устойчивое развитие организации и страхование резервов (оборотных фондов).

Такая двуединая цель – сочетающая как набор требований результатом лечебной деятельности, так и требования экономической эффективности медучреждения, в качестве оптимальных вариантов построения организационных структур управления ориентирует на такие направления, которые включают в себя матричный подход, позволяющий взаимоувязать особые функции и роль руководителей – врачей, профессиональных администраторов и экономистов. В наиболее общем (укрупненном) виде принципы построения организационных структур медицинских учреждений показаны в табл. 1.1[6].

Таблица 1.1 Принципы построения организационных структур медицинских учреждений

Проанализировав данную табл. 1.1. мы увидели нестабильные внешние условия деятельности медицинских учреждений, изменение и фактическое снижение принципов финансирования, с ориентацией на фактически оказанный объем лечебной помощи и уровня ее качества с включением в систему частных медицинских страховых компаний. Что привело к возникновению реальной конкуренции между учреждениями. Отсюда следует, что современная тенденция развития лечебного учреждения нуждается в изменении организационной структуры.

Лечебные профильные подразделения в такой структуре являются центрами формирования дохода медицинского учреждения от лечебной деятельности, и их лечебная деятельность контролируется и координируется медицинским руководством и задача отделов управления и обеспечивающих подразделений создавать условия для максимизации лечебного и экономического эффекта. При этом наиболее сложный аспект взаимоотношений служб управления и лечебных подразделений – это принятие решений по распределению ограниченных ресурсов (а они всегда будут ограничены) как на обеспечение текущей деятельности, так и на решения задач развития и внедрения новых медицинских технологий.

С целью принятия согласованных стратегических решений структуры должно быть предусмотрено наличие управляющего органа высшего уровня, отражающего интересы собственника.

Сложнейшая финансовая ситуация, в которой находится государственное отечественное здравоохранение, предъявляет повышенные требования к методам управления отраслью в целом и отдельным учреждением, в частности. Однако, ни для кого не секрет, что принятие решений, направленных на приведение в соответствие объемов «бесплатной» для пациента медицинской помощи с реальными финансовыми возможностями как на уровне государства в целом, так и отдельных территорий, тормозится политическими факторами.

В этих условиях вся тяжесть ответственности за необеспеченность медикаментами, оборудованием, продуктами питания и т.д. ложится на медицинские учреждения. Находясь в тисках между требованием обеспечить выполнение всего набора необходимых видов диагностики и лечения при оказании медицинской помощи, с одной стороны, и требованием предоставить населению эту помощь бесплатно, с другой, медицинские учреждения, как правило, вынуждены самостоятельно искать пути выхода их сложившегося положения.

В нынешних социально-экономических условиях медицинские учреждения из потребителей государственных ресурсов превратились в самостоятельно хозяйствующих субъектов. Соответственно и главный врач из ограниченного в правах «распорядителя кредитов» должен превратиться в полноценного управленца, менеджера.

Главная задача руководителя создать полноценную команду высокопрофессиональных управленцев. Нужно умение объединить усилия всех членов коллектива для достижения поставленной цели, а также умение принимать нестандартные решения на фоне несовершенства законодательства по многим вопросам здравоохранения. Каждая служба, решая свои конкретные задачи, одновременно должна давать руководителю аналитическую информацию, необходимую для принятия управленческих решений. Тогда структура управления представляется в виде системы оптимального распределения функциональных обязанностей, прав и ответственности, порядка и форм взаимодействия между входящими в ее состав органами управления и работающими в них людьми.

Ключевыми понятиями структур управления являются элементы, связи (отношения), уровни и полномочия. Элементами основной системы управления (ОСУ) могут быть как отдельные работники (руководители, специалисты, служащие), так и службы либо органы аппарата управления, в которых занято то или иное количество специалистов, выполняющих определенные функциональные обязанности. Есть два направления специализации элементов ОСУ:

а) в зависимости от состава структурных подразделений организации вычленяются звенья структуры управления, осуществляющие маркетинг, менеджмент производства, научно-технического прогресса и т.п.;

б) исходя из характера общих функций, выполняемых в процессе управления, формируются органы, занимающиеся планированием, организующие производство, труд и управление, контролирующие все процессы в организации[7].

Отношения между элементами структуры управления поддерживаются благодаря связям, которые принято подразделять на горизонтальные и вертикальные. Первые носят характер согласования и являются одноуровневыми. Вторые - это отношения подчинения. Необходимость в них возникает при иерархичности построения системы управления, то есть при наличии различных уровней управления, на каждом из которых преследуются свои цели.

К структуре управления предъявляется множество требований, они учитываются в принципах формирования ОСУ, разработке которых было посвящено немало работ отечественных авторов в дореформенный период. Главные из этих принципов могут быть сформулированы следующим образом.

1. Организационная структура управления должна, прежде всего, отражать цели и задачи организации, а, следовательно, быть подчиненной производству и его потребностям.

2. Следует предусматривать оптимальное разделение труда между органами управления и отдельными работниками, обеспечивающее творческий характер работы и нормальную нагрузку, а также надлежащую специализацию.

3. Формирование структуры управления надлежит связывать с определением полномочий и ответственности каждого работника и органа управления, с установлением системы вертикальных и горизонтальных связей между ними.

4. Между функциями и обязанностями, с одной стороны, и полномочиями и ответственностью с другой, необходимо поддерживать соответствие, нарушение которого приводит к дисфункции системы управления в целом.

5. Организационная структура управления призвана быть адекватной социально-культурной среде организации, оказывающей существенное влияние на решения относительно уровня централизации и детализации, распределения полномочий и ответственности, степени самостоятельности и масштабов контроля руководителей.

Центральная районная поликлиника находится в непосредственном ведении Комитета здравоохранения при городской администрации[8]. Руководство работой городской поликлиники осуществляет главный врач, у которого в зависимости от мощности поликлиники имеются заместители по лечебной части, по врачебно-трудовой экспертизе, по организационно-методической работе, по административно-хозяйственной части. Права и обязанности главного врача и его заместителей определяются соответствующими положениями.

Центральная районная поликлиника составляет годовой план своей работы. В плане предусматриваются конкретные лечебно-профилактические и оздоровительные мероприятия, осуществляемые медицинским персоналом поликлиники и направленные на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности обслуживаемого ее населения, на повышение качества и культуры работы всего учреждения.

Центральная районная поликлиника ведет учет и хранение больничных листов, статистический учет деятельности врачей специалистов отделений (кабинетов) поликлиники, анализ показателей здоровья населения на территории обслуживания в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской федерации (РФ). Поликлиника составляет отчеты по формам, утвержденным Центральным статистическим управлением РФ, и осуществляет анализ статистических данных, характеризующих деятельность поликлиники, в частности анализ общей заболеваемости с временной утратой трудоспособности рабочих и служащих прикрепленных предприятий.

Центральная районная поликлиника разрабатывает правила внутреннего распорядка для больных и правила внутреннего трудового распорядка для сотрудников учреждения. Оснащение поликлиники медицинской аппаратурой, инструментарием, твердым инвентарем и хозяйственным имуществом производится в соответствии с установленными нормативами и в установленном порядке.

В состав поликлиники входят (Приложение 1):

-           специализированные кабинеты (отделения) – терапевтические, хирургические, акушерско-гинекологические, неврологические, отоларингологические, офтальмологические, эндокринологические, кардиоревматологические и др.;

-           лечебно-диагностические кабинеты (отделения) – рентгенологический, функциональной диагностики, процедурный, физиотерапевтический, лечебной физкультуры массажа, клиническая лаборатория и др.;

-           кабинет (отделения) доврачебного приема;

-           регистратура со справочным столом;

-           вспомогательные кабинеты – медицинский архив и др.;

-           врачебные и фельдшерские здравпункты на промышленных предприятиях;

-           административно-хозяйственная часть.

Одной из важнейших проблем амбулаторно-поликлинических учреждений остается регулирование потока больных с тем, чтобы обеспечить им высококвалифицированную специализированную медицинскую помощь в максимально короткие сроки, устранив обезличивание в обслуживании. Следует учесть, что в любую городскую поликлинику, обслуживающую в среднем 50 тысяч жителей, ежедневно обращается не менее трех тысяч посетителей.

Следовательно, ведущей задачей в организации приема больных в амбулаторных и поликлинических учреждениях является обеспечение равномерной нагрузки всех кабинетов, что возможно прежде всего благодаря правильному регулированию большого потока больных.

При таком развитии отечественной системы здравоохранения возникает соперничество между организациями, то есть возникает конкуренция. В сущности понятия «конкуренция» важен не сам термин, не степень точности определения данной категории, а понимание и осмысливание некого процесса, функции взаимоотношений субъектов, взаимоотношений – приводящих к определенному положительному результату, характеризующему качество медицинской помощи по достаточному набору конкретно установленных и принятых параметров. По нашему мнению, конкуренция в здравоохранении - это состояние и процесс взаимоотношений субъектов производства и потребления медицинских услуг в рамках специфической цивилизованной формы соперничества между медицинскими работниками (врачами) по достижению наивысшей степени удовлетворения целевых потребностей пациента.

Конкуренция – это своеобразный внутренний механизм, объективная и необходимая функция жизнедеятельности и эволюция рынка медицинских услуг[9].

Формирование условий конкурентной среды, а, следовательно, и запуск механизмов конкурентоспособности в сфере здравоохранения России, чрезвычайно актуально для лечебно-профилактических организаций и медицинских (врачебных) практик в современных условиях становления и эволюционного перехода к новым экономическим (маркетинговым) отношениям при производстве и потреблении медицинских услуг. С позиции системности и комплексного подхода конкурентные преимущества медицинских услуг обеспечиваются правовыми, профессиональными, технологическими, рыночными, научными, экономическими, организационными, психологическими и другими аспектами, а также их системным соотношением. Поле привлекательной и умеренной конкуренции на рынке медицинских услуг может быть сформировано при выполнении ряда обязательных условий, которые приведенные в табл. 1.2.

Таблица 1.2.

Условия формирования конкурентной среды на рынке медицинских услуг

Анализ данных по таб.1.2. показал, что создание условий формирования конкурентной среды в медицине, становление и развитие конкурентоспособности медицинских услуг и медицинского труда - эффективный инструмент на пути качественного изменения производственных отношений в самой отрасли здравоохранения и, самое главное, абсолютно необходимое условие формирования современных маркетинговых отношений между пациентом и врачом. Под маркетинговой сущностью лечебно-профилактического учреждения (в отличие от традиционной медицинской) следует понимать такое состояние социально-экономической среды и структурно - функционального содержания лечебно-профилактического учреждения, при котором организация с высокой долей эффективности реализует свою целевую функцию в рамках установленной деятельности в поле рыночных отношений, обладая определенной степенью конкурентоспособности. В самом широком понимании, методологически конкурентоспособность медицинского учреждения (врачебной практики) может быть рассмотрена и оценена с двух позиций: во-первых, в границах взаимодействия с подобными себе организациями, выступающими в роли реальных конкурентов, во-вторых, что более важно, в рамках самостоятельной деятельности учреждения, в сфере его внутренней среды. Отсутствие на практике сформированной конкурентной среды в отечественном здравоохранении делает бессмысленным исследование двух и более субъектов системы, как конкурентов.

Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод, что с целью принятия согласованных стратегических решений структурой должно быть предусмотрено наличие управляющего органа высшего уровня, отражающего интересы лечебно-профилактического учреждения. Задача разработки механизма его участия в управлении организациями здравоохранения является наиболее актуальной. Отсутствие конкуренции между муниципальными учреждениями здравоохранения приводит к тому, что сложившаяся структура управления муниципальных учреждений любого рода не носит оптимальный характер, а, следовательно, не направлена на достижение максимально эффективных результатов деятельности данного учреждения. Создание здоровой конкурентно-способной среды могло бы привести к совершенствованию структуры управления данных учреждений, которая была бы вызвана естественными и реальными условиями работы, а не бюджетным финансированием, объем которого определяет количество и качество привлекаемого для работы персонала, что, несомненно, повлияет на качество оказываемых услуг и отразится на общем состоянии здоровья населения нашей страны.