Место Я личности в возникновении и развитии невроза

37. Место Я личности в возникновении и развитии невроза.

В одних неврозах Я участвует гораздо активнее, чем других; их называют «нарцисстическими неврозами». Одно из отношений Я к своему неврозу настолько очевидно, что его с самого начала можно принять во внимание. Оно, по-видимому, встречается во всех случаях, но яснее всего обнаруживается при травматическом неврозе. В причине и в механизме всех возможных форм неврозов всегда действуют одни и те же факторы, только в одном случае главное значение в образовании симптомов приобретает один из этих факторов, в другом - другой. Фантазии, превращающиеся в симптомы, нигде не проявляются более явно, чем при истерии; противоположные, или реактивные, образования Я господствуют в картине невроза навязчивых состояний; то, что называется вторичной обработкой в сновидении, выступает на первое место в виде бреда при паранойе и т. д. Таким образом, при травматических неврозах, особенно таких, которые возникают из-за ужасов войны, несомненен эгоистический мотив Я, стремящийся к защите и выгоде, который в одиночку еще не создает болезнь, но санкционирует ее и поддерживает, если она уже началась. Этот мотив хочет уберечь Я от опасностей, угроза которых и послужила поводом для заболевания, и не допустит выздоровления, прежде чем не будет исключена возможность повторения этих опасностей или лишь после того, как будет получена компенсация за перенесенную опасность.

Но и во всех других случаях Я проявляет аналогичную заинтересованность в возникновении и последующем существовании невроза. Симптом поддерживается также и Я, потому что у него есть такая сторона, благодаря которой он дает удовлетворение вытесняющей тенденции Я. Кроме того, разрешение конфликта посредством образования симптома является самым удобным и желательным выходом из положения для принципа удовольствия; он, несомненно, избавляет Я от большой и мучительной внутренней работы.

Благодаря отступлению в невроз Я получает определенную внутреннюю выгоду от болезни. К ней в некоторых случаях жизни присоединяется очевидное внешнее преимущество, более или менее высоко ценимое в реальности. Вот самый частый пример такого рода. Женщина, с которой муж грубо обращается и беспощадно использует ее, почти всегда находит выход в неврозе, если ее предрасположения дают такую возможность, если она слишком труслива или слишком нравственна для того, чтобы тайно утешаться с другим мужчиной, если она недостаточно сильна, чтобы, несмотря на все внешние препятствия, расстаться с мужем, если у нее нет надежды содержать себя самой или найти лучшего мужа и если она, кроме того, еще привязана к этому грубому человеку сексуальным чувством. Тогда ее болезнь становится ее оружием в борьбе против сверхсильного мужа, оружием, которым она может воспользоваться для своей защиты и злоупотребить им для своей мести. На свою болезнь она может пожаловаться, между тем как на брак, вероятно, жаловаться не смела. В лице врача она находит помощника, вынуждает беспощадного мужа щадить ее, тратиться на нее, разрешать ей временно отсутствовать дома и освобождаться таким образом от супружеского гнета.

Но у невроза имеются не только преимущества. Как правило, быстро выясняется, что Я заключило невыгодную сделку, соглашаясь на невроз. Оно слишком дорого заплатило за облегчение конфликта, и ощущения страдания, причиняемые симптомами, пожалуй, эквивалентная замена мучениям конфликта и, возможно, с еще большим количеством неудовольствия. Я хотело бы освободиться от этого неудовольствия из-за симптомов, не уступая выгод от болезни, но именно этого оно не в состоянии сделать.

38. Чем невротический страх отличается от реального?

Различают три формы актуальных неврозов: неврастению, невроз страха и ипохондрию. Нервнобольные испытывают страх в гораздо большей степени, чем другие. Реальный страх представляет собой реакцию на восприятие внешней опасности. По какому поводу, т.е. перед какими объектами и в каких ситуациях появляется страх, в большой мере, разумеется, зависит от состояния нашего знания и от ощущения собственной силы перед внешним миром.

Под страхом по большей части понимают субъективное состояние, в которое попадают благодаря ощущению «развития страха», и называют его аффектом. Аффективное состояние представляет собой осадок воспоминания.

Теперь перейдем к невротическому страху.

1) «страх ожидания». Лица, страдающие этим страхом, всегда предвидят из всех возможностей самую страшную, считают любую случайность предвестником несчастья, используют любую неуверенность в дурном смысле. Склонность к такому ожиданию несчастья как черта характера встречается у многих людей, которых нельзя назвать больными, их считают слишком боязливыми или пессимистичными; но необычная степень страха ожидания всегда имеет отношение к нервному заболеванию, которое называется «неврозом страха» и причисляется к актуальным неврозам.

2) «фобии». Некоторые из объектов и ситуаций, внушающих страх, и для нормальных людей, являются чем-то жутким, имеют отношение к опасности, и поэтому эти фобии кажутся нам понятными, хотя и преувеличенными по своей силе. Так, большинство из нас испытывает чувство отвращения при встрече со змеей. Ко второй группе мы относим случаи, имеющие отношение к опасности, в которых, однако, мы привыкли не придавать ей значения и не выдвигать ее на первый план. Сюда относится большинство ситуативных фобий. Мы знаем, что при поездке по железной дороге возникает больше возможностей для несчастного случая, чем дома, а именно вероятность железнодорожного крушения; мы знаем также, что корабль может пойти ко дну, и при этом, как правило, люди тонут, но мы не думаем об этих опасностях и без страха путешествуем по железной дороге и по морю. Нельзя также отрицать возможность падения в реку, если мост рухнет в тот момент, когда его переходишь, но это случается так редко, что не принимается во внимание как опасность.

3). Если, например, крепкий взрослый мужчина не может от страха перейти улицу или площадь хорошо ему знакомого родного города, то какую же мы можем здесь установить связь с опасностью, которая, очевидно, все-таки существует для страдающих фобиями? В этом случае фобии не может быть и речи об общечеловеческих антипатиях. Здесь, мужчина, страдающий страхом улиц или площадей, ведет себя, как маленький ребенок. Благодаря воспитанию ребенка непосредственно приучают избегать таких опасных ситуаций, и этот агорафобик действительно освобождается от страха, если его кто-нибудь сопровождает при переходе через площадь.

Описанные здесь форма страха, свободный страх ожидания и страх, связанный с фобиями, независимы друг от друга.

Страхи первого рода похожи на тяжелые болезни; последние кажутся скорее странностями, капризами. У того, кто обнаруживает эти последние, как правило, можно предположить и другие, аналогичные. Все эти фобии относят к истерии страха, т.е. рассматривают их как заболевание.

Третья из форм невротического страха появляется, например, при истерии, сопровождая истерические симптомы. Весь припадок может быть представлен отдельным, интенсивно выраженным симптомом - дрожью, головокружением, сердцебиением, одышкой.

Связь между невротическим страхом, являющимся ненормально использованным либидо, и реальным страхом, который соответствует реакции на опасность, устанавливается, если мы предположим наличие часто утверждавшейся противоположности между Я и либидо. Развитие страха является реакцией Я на опасность и сигналом для обращения в бегство; поэтому естественно предположить, что при невротическом страхе Я предпринимает такую попытку бегства от требований своего либидо, относясь к этой внутренней опасности так, как если бы она была внешней.

Этим оправдывается предположение, что там, где появляется страх, есть также то, чего люди боятся. Но аналогию можно было бы провести дальше. Подобно тому как попытка бегства от внешней опасности сменяется стойкостью и целесообразными мерами защиты, так и развитие невротического страха уступает образованию симптомов, которое сковывает страх.

39. В чем отличие детских страхов?

Инфантильные переживания имеют свое собственное значение. При детских неврозах фактор временного сдвига назад очень снижается или совсем отпадает, когда заболевание возникает как непосредственное следствие травматических переживаний. Неврозы у детей встречаются очень часто, гораздо чаще, чем думают. Их нередко не замечают, оценивают как признак испорченности или невоспитанности, часто подавляют авторитетом воспитателей «детской», но их легко распознать позже ретроспективно. В большинстве случаев они проявляются в форме истерии страха.

Боязливость детей является чем-то весьма обычным, и достаточно трудно, по-видимому, различить, невротический это страх или реальный.

Ребенку приписывается сильная склонность к реальному страху и считали бы вполне целесообразным, если бы он наследовал эту боязливость. С другой стороны, нельзя не заметить, что не все дети боязливы в равной мере и что как раз те дети, которые проявляют особую пугливость перед всевозможными объектами и ситуациями, впоследствии оказываются нервными. Невротическая предрасположенность проявляется, таким образом, и в явной склонности к реальному страху, боязливость кажется чем-то первичным, и приходишь к заключению, что ребенок, а позднее подросток боится интенсивности своего либидо именно потому, что всего боится. Возникновение страха из либидо тем самым как бы отрицается, а если проследить условия возникновения реального страха, то последовательно можно прийти к мнению, что сознание собственной слабости и беспомощности - неполноценности, - является конечной причиной невроза, если это сознание переходит.

Первые фобии ситуаций у детей - это страх перед темнотой и одиночеством; первый часто сохраняется на всю жизнь, в обоих случаях отсутствует любимое лицо, которое за ним ухаживает, т.е. мать.

Мы далеки от того, чтобы считать невротический страх лишь вторичным и особым случаем реального страха, скорее, мы убеждаемся, что у маленького ребенка в виде реального страха проявляется нечто такое, что имеет с невротическим страхом существенную общую черту - возникновение из неиспользованного либидо. Настоящий реальный страх ребенок как будто мало испытывает. Он будет бегать по краю воды, влезать на карниз окна, играть с острыми предметами и с огнем, короче, делать все, что может ему повредить и вызвать беспокойство нянек. И если, в конце концов, у него просыпается реальный страх, то это, несомненно, дело воспитания, так как нельзя позволить, чтобы он научился всему на собственном опыте. Если встречаются дети, которые идут дальше по пути этого воспитания страха и сами затем находят опасности, о которых их не предупреждали, то в отношении них вполне достаточно объяснения, что в их конституции имелось большее количество либидозной потребности или что они преждевременно были избалованы либидозным удовлетворением.

Любая истерическая фобия восходит к детскому страху и продолжает его, даже если она имеет другое содержание и, следовательно, должна быть иначе названа.

40. Какова связь эгоизма, нарциссизма и либидо (их сходство и различие)?

Энергия, направляемая Я на объекты сексуальных стремлений, называется «либидо». Либидо, привязанное к объектам, является выражением стремления получить удовлетворение от этих объектов. Оно может оставить эти объекты и поставить на их место собственное Я. Название для такого размещения либидо – нарциссизм (извращение, при котором взрослый индивид дарит своему собственному телу все нежности, обычно проявляемые к постороннему сексуальному объекту). Этот нарциссизм - общее и первоначальное состояние, из которого только позднее развилась любовь к объекту. (Многие сексуальные влечения сначала удовлетворяются на собственном теле, аутоэротически, и эта способность к аутоэротизму является причиной отставания развития сексуальности при воспитании по принципу реальности. Таким образом, аутоэротизм был сексуальным проявлением нарцисстической стадии размещения либидо). В нормальных условиях Я-либидо беспрепятственно переходит в объект-либидо, а оно опять может вернуться в Я.

 Далее, сон есть состояние, в котором все привязанности к объектам, как либидозные, так и эгоистические, оставляются и возвращаются в Я.

Нарциссизм является либидозным дополнением эгоизма. Когда говорят об эгоизме, имеют в виду только пользу для индивида; говоря о нарциссизме, принимают во внимание и его либидозное удовлетворение. Можно быть абсолютно эгоистичным и все-таки иметь сильные либидозные привязанности к объектам, поскольку либидозное удовлетворение от объекта относится к потребностям Я. Эгоизм будет следить тогда за тем, чтобы стремление к объекту не причинило вреда Я. Можно быть эгоистичным и при этом также очень нарцисстичным, т.е. иметь очень незначительную потребность в объекте, и это опять-таки или в прямом сексуальном удовлетворении, или также в тех высоких, исходящих из сексуальной потребности стремлениях, которые мы как «любовь» иногда имеем обыкновение противопоставлять «чувственности». Во всех этих отношениях эгоизм является само собой разумеющимся, постоянным, нарциссизм же - меняющимся элементом. Противоположность эгоизма - альтруизм - как понятие не совпадает с либидозной привязанностью к объектам, он отличается от нее отсутствием стремлений к сексуальному удовлетворению. Но при сильной влюбленности альтруизм совпадает с либидозной привязанностью к объектам. Обыкновенно сексуальный объект привлекает к себе часть нарциссизма Я, что становится заметным по так называемой «сексуальной переоценке» объекта. Если к этому прибавляется еще альтруистическое перенесение от эгоизма на сексуальный объект, то сексуальный объект становится могущественным; он как бы поглотил Я.

В теории сновидений остатки дневных впечатлений частью своего противодействия предписанному желанием спать оттоку либидо обязаны существующей связи с бессознательным. Органическое заболевание, болезненное раздражение, воспаление органов создают состояние, имеющее последствием явное отделение либидо от его объектов. Отнятое либидо снова находится в Я в форме усилившейся привязанности к заболевшей части тела. В этих условиях отход либидо от своих объектов бросается в глаза больше, чем утрата эгоистического интереса к внешнему миру. Отсюда как будто открывается путь к пониманию ипохондрии, при которой какой-то орган подобным образом занимает Я, не будучи больным.

Либидо остается либидо, независимо от того, направлено ли оно на объекты или на собственное Я, и оно никогда не превращается в эгоистический интерес, как не бывает и обратного. Либидо, ставшее нарцисстическим, может не найти обратного пути к объектам.

41. Какой вред порождает нарциссизм?

При превращении объекта-либидо в Я-либидо может образоваться так называемый нарцисстический невроз. Тогда ставшее нарцисстическим либидо может не найти обратного пути к объектам, при этом нарушается подвижность либидо. Кажется, что скопление нарцисстического либидо сверх определенной меры нельзя вынести. Именно поэтому дело дошло до привязанности к объектам, что Я должно отдать свое либидо, чтобы не заболеть от его скопления. При всех нарцисстических неврозах фиксация либидо происходит на гораздо более ранних фразах, чем при истерии или неврозе навязчивых состояний. Но понятия, выработанные при изучении неврозов перенесения, достаточны для ориентации в отношении нарцисстических неврозов. Черты сходства идут очень далеко; в сущности, это та же область явлений.

Симптомы нарцисстических неврозов возникают вследствие оттеснения либидо от объектов и его скопления в виде нарцисстического либидо в Я; стремление либидо вновь вернуться к объектам, т.е. попытка восстановления или выздоровления. Кажется, что либидо при нарцисстическом неврозе, готово снова вернуться к объектам.

К нарциссизму близок гомосексуальный выбор объекта. Если затем необходимо отвергнуть нежелательно сильное гомосексуальное чувство, то обратный путь к нарциссизму особенно легок. Выбор объекта может осуществиться по двум различным типам. Или по нарцисстическому типу, когда на место собственного Я выступает возможно более похожий на него объект, или по типу опоры, когда лица, ставшие дорогими благодаря удовлетворению других жизненных потребностей, выбираются и объектами либидо. Сильную фиксацию либидо на нарцисстическом типе выбора объектов включают также в предрасположенность к открытой гомосексуальности.

42. Что такое перенесение и какую функцию оно выполняет?

Понятие «перенесение» является перенесением чувств больного на личность врача. Вся готовность испытывать чувства назрела в больной и при аналитическом лечении переносится на личность врача. Перенесение может проявиться в бурном требовании любви или в более умеренных формах; вместо желания быть возлюбленной у молодой девушки может возникнуть желание стать любимой дочерью старого мужчины, либидозное стремление может смягчиться до предложения неразрывной, но идеальной, нечувственной дружбы. Некоторые женщины умеют сублимировать перенесение и изменять его, пока оно не приобретет определенную жизнеспособность; другие вынуждены проявлять его в грубом, первичном, по большей части невозможном виде. Но, в сущности, это всегда одно и то же.

Дело с пациентами-мужчинами обстоит ненамного иначе, чем у пациентов-женщин. Та же привязанность к врачу, та же переоценка его качеств, та же поглощенность его интересами, та же ревность по отношению ко всем, близким ему в жизни. Сублимированные формы перенесения между мужчиной и мужчиной встречаются постольку чаще, а непосредственное сексуальное требование постольку реже, поскольку открытая гомосексуальность отступает перед другими способами использования этих компонентов влечения. У своих пациентов-мужчин врач также чаще, чем у женщин, наблюдает форму перенесения, которая на первый взгляд, кажется, противоречит всему вышеописанному, - враждебное или негативное перенесение.

Перенесение имеется у больного с самого начала лечения и некоторое время представляет собой самую мощную способствующую работе силу. Его совершенно не чувствуешь, и о нем нечего и беспокоиться, пока оно благоприятно воздействует на совместно проводимый анализ. Но когда оно превращается в сопротивление, на него следует обратить внимание и признать, что оно изменило отношение к лечению: если оно в виде нежной склонности настолько усилилось, настолько ясно выдает признаки своего происхождения из сексуальной потребности, что вызвало против себя внутреннее сопротивление, и, если оно состоит из враждебных, а не из нежных побуждений. Враждебные чувства проявляются позже, чем нежные, и после них. Враждебные чувства, так же как и нежные, означают чувственную привязанность.

Врач преодолевает перенесение, указывая больному, что его чувства исходят не из настоящей ситуации и относятся не к личности врача, а повторяют то, что с ним уже происходило раньше.

Как только лечение завладело больным, то вся деятельность болезни направляется на отношение к врачу. Как только перенесение приобретает это значение, работа над воспоминаниями больного отступает на задний план. Правильно было бы сказать, что имеешь дело не с прежней болезнью пациента, а с заново созданным и переделанным неврозом, заменившим первый. Все симптомы больного лишились своего первоначального значения и приспособились к новому смыслу, имеющему отношение к перенесению. Человек, ставший нормальным по отношению к врачу и освободившийся от действия вытесненных влечений, остается таким и в частной жизни, когда врач опять отстранил себя. Такое исключительное, центральное значение перенесение имеет при истериях, истериях страха и неврозах навязчивых состояний, объединяемых поэтому по праву под названием неврозов перенесения.

Перенесение больного носит положительный характер, т.к. оно наделяет врача авторитетом, воплощается в вере его сообщениям и мнениям. Без такого перенесения или если оно отрицательно, больной бы и слушать не стал врача и его аргументы. Больной подвергает аргументы проверке, даже если они приводятся его любимым лицом. Аргументы без такой поддержки ничего не значили и никогда ничего не значат в жизни большинства людей. В общем человек и с интеллектуальной стороны доступен воздействию лишь постольку, поскольку он способен на либидозную привязанность к объекту. Способность распространять либидозную привязанность к объектам также и на лиц должна быть признана у всех нормальных людей. Склонность к перенесению у невротиков является лишь чрезмерным преувеличением этого присущего всем качества.

43. Чем гипнотическая терапия отличается от психоаналитической?

Бернгеймом было сформулировано учение о гипнотических явлениях, что всем людям свойственна способность к внушению. Но он не обнаружил зависимости «внушаемости» от сексуальности, от проявления либидо. «Внушаемость» при этом является склонностью к перенесению.

Заболевшие нарцисстическим неврозом не имеют способности к перенесению или обладают лишь ее недостаточными остатками. Они отказываются от врача не из враждебности, а из равнодушия. Поэтому они и не поддаются его влиянию, то, что он говорит, не трогает их, не производит на них никакого впечатления, поэтому у них не может возникнуть тот механизм выздоровления, который создается врачом при других неврозах, - преодоления сопротивления вытеснения. Они остаются тем, что они есть. Они уже не раз предпринимали самостоятельные попытки вылечиться, приведшие к патологическим результатам. У больных должна отсутствовать привязанность к объектам, и объект-либидо должно превратиться в Я-либидо. Вследствие этого характерного признака Фрейд отделил их от первой группы невротиков (истерия, невроз страха и навязчивых состояний). Их поведение при терапевтических попытках подтверждает предположение, что они не проявляют перенесения и поэтому недоступны гипнотическому воздействию, и поэтому не могут быть вылечены с помощью гипноза.

Бернгейм утверждал, что самое существенное в явлениях гипноза - это внушение, а сам гипноз является уже результатом внушения, внушенным состоянием, и он предпочитал проводить внушение в состоянии бодрствования больного, что может давать те же результаты, что и внушение при гипнозе.

Метод Бернгейма проводился намного быстрее, чем аналитический, и не доставлял больному ни хлопот, ни затруднений. Со временем для врача это становилось монотонным занятием: каждый раз одинаково, при помощи одних и тех же приемов запрещать проявляться самым различным симптомам, не имея возможности понять их смысл и значение. Это была не научная деятельность.

Но этот данный метод не был надежным ни в каком отношении. К одному больному его можно было применять, к другому - нет; в одном случае удавалось достичь многого, в другом - очень малого. Также метод не имел длительного успеха. Кроме того, опытные люди предостерегали не лишать больного самостоятельности частым повторением гипноза и не приучать его к этой терапии, как к наркотику.

Наиболее заметные различия между гипнотическим и психоаналитическим внушением следующие: Гипнотическая терапия старается что-то закрыть и затушевать в душевной жизни, психоаналитическая - что-то раскрыть и устранить. Первая работает как косметика, вторая - как хирургия. Первая пользуется внушением, чтобы запрещать симптомы, она усиливает вытеснение, оставляя неизмененными все процессы, которые привели к образованию симптомов. Аналитическая терапия проникает дальше в сущность, в те конфликты, которые привели к образованию симптомов, и пользуется внушением, чтобы изменить исход этих конфликтов. Гипнотическая терапия оставляет пациента бездеятельным и неизмененным, и потому столь же неспособным к сопротивлению при всяком новом поводе к заболеванию. Аналитическое лечение требует от врача и от больного .тяжелого труда, направленного на устранение внутренних сопротивлений. Благодаря преодолению этих сопротивлений душевная жизнь больного надолго изменяется, поднимается на более высокую ступень развития и остается защищенной от новых поводов для заболевания. Эта работа по преодолению является существенной частью аналитического лечения, больной должен ее выполнить, а врач помогает ему в этом внушением, действующим в воспитательном смысле. Поэтому правильно говорилось, что психоаналитическое лечение является чем-то вроде довоспитания. Используя гипноз, врач зависит от способности больного к перенесению, не имея возможности самому влиять на нее.