Обов'язки фонду соціального страхування від нещасних випадків

2.2 Обов'язки фонду соціального страхування від нещасних випадків

У разі настання страхового випадку робочі органи виконавчої дирекції Фонду зобов’язані у встановленому законодавством порядку сприяти створенню умов для своєчасного надання кваліфікованої першої невідкладної допомоги потерпілому, швидкої допомоги в разі потреби його госпіталізації, ранньої діагностики професійного захворювання.

Медична допомога, що надається потерпілому, фінансується робочими органами Фонду лише за те ушкодження здоров’я, яке є прямим наслідком травми на виробництві або професійного захворювання, що визначається рішенням МСЕК або в разі, якщо потерпілому не встановлено стійкої втрати працездатності, лікарсько-консультативною комісією.

До соціальних послуг та виплат, які здійснюються Фондом соціального страхування від нещасних випадків з медичного обслуговування потерпілих відносяться:

1)  організація цілеспрямованого та ефективного лікування потерпілого в лікувально-профілактичних закладах з метою якнайшвидшого відновлення здоров’я застрахованого (обслуговування вузько профільними лікарями та лікарями загальної практики, утримання в лікарні, реабілітаційному закладі, санаторії, тощо);

2)  забезпечення потерпілих протезами, ортопедичними, коригуючи ми виробами, окулярами, слуховими апаратами, спеціальними засобами пересування, зубопротезами (за винятком протезування з дорогоцінних металів);

3)  забезпечення згідно з медичним висновком домашнього догляду за потерпілим, допомоги у веденні домашнього господарства (або компенсувати його відповідні витрати);

4)  додаткове харчування, яке призначається на конкретно визначений строк за раціоном, який складає дієтолог та затверджує МСЕК;

5)  безоплатне надання путівок для санаторно-курортного лікування;

6)  придбання автомобіля з ручним керуванням, запасних частин до нього, пального, а також ремонту і технічного обслуговування та навчання керуванню автомобілем за наявності у потерпілого медичних показань для його одержання.

Також Фонд повинен своєчасно та в повному обсязі відшкодовувати шкоду, заподіяну працівникові внаслідок ушкодження його здоров’я або в разі його смерті, виплачуючи йому або особам, які мають на це право:

1)  допомогу у зв’язку з тимчасовою непрацездатністю до відновлення працездатності або встановлення інвалідності;

2)  одноразову допомогу в разі стійкої втрати професійної працездатності застрахованої особи;

3)  щомісячну страхову виплату в разі часткової чи повної втрати працездатності, що компенсує відповідну частину втраченого заробітку застрахованої особи (далі – щомісячна страхова виплата);

4)  виплату застрахованій особі у розмірі її середньомісячного заробітку при тимчасовому переведенні її на легшу роботу;

5)  виплату застрахованій особі під час її професійної реабілітації;

6)  одноразову допомогу в разі смерті застрахованої особи;

7)  щомісячну страхову виплату особам, які мають на неї право в разі смерті застрахованої особи;

8)  витрати на поховання застрахованої особи.

Ступінь втрати професійної працездатності застрахованим особам встановлюється МСЕК за участю представників робочих органів виконавчої дирекції Фонду. МСЕК встановлює ступінь обмеження професійної працездатності застрахованої особи, визначає професію, з якою пов’язане ушкодження здоров’я, причину, час настання та групу інвалідності у зв’язку з ушкодженням здоров’я.

Ступінь втрати професійної працездатності, що встановлюється МСЕК застрахованій особі, визначається у відсотках професійної працездатності, яку вона мала до ушкодження здоров’я.

Представник робочого органу виконавчої дирекції Фонду керується постановами Кабінету Міністрів України від 22.02.1992 року №83 «Про затвердження Положення про медико-соціальну експертизу і Положення про індивідуальну програму реабілітації та адаптації інваліда», від 04.04.1994 року №221 «Про затвердження Порядку організації та проведення медико-соціальної експертизи втрати працездатності» та наказом Міністерства охорони здоров’я України від 22.11.1995 року №212 «Про затвердження Порядку встановлення медико-соціальними експертними комісіями ступеня втрати професійної працездатності у відсотках працівникам, яким заподіяно ушкодження здоров’я, пов’язане з виконанням трудових обов’язків».

Стійкою втратою професійної працездатності вважається будь-яка її втрата (встановлення групи інвалідності, встановлення групи інвалідності та ступеня втрати професійної працездатності, а також встановлення лише ступеня втрати професійної працездатності), визначена медико-соціальними експертними комісіями (далі – МСЕК) на обумовлений термін або безстроково.

Робочі органи виконавчої дирекції Фонду розглядають справу про страхові виплати на підставі заяви застрахованої особи або заінтересованих осіб за наявності усіх необхідних документів, затверджених постановою правління Фонду і приймають відповідні рішення у десятиденний строк, не враховуючи дня надходження останнього документа. Порядок реєстрації заяви застрахованої особи або заінтересованих осіб визначається виконавчою дирекцією Фонду.

Рішення про призначення страхових виплат оформляється постановою (в тому числі в разі встановлення страхової виплати за рішенням суду), в якій зазначаються дані про застраховану особу та заінтересованих осіб, розміри виплат на кожного члена сім’ї та їх строки або обґрунтування відмови у виплатах.

Робочі органи виконавчої дирекції Фонду можуть затримати страхові виплати до з’ясування підстав для виплат, якщо документи про страховий випадок оформлені з порушенням встановлених вимог.

Особова справа застрахованої особи формується за її бажанням в робочих органах виконавчої дирекції Фонду за місцем знаходження підприємства або за місцем проживання застрахованої особи.

Середньомісячна заробітна плата для розрахунку страхових виплат обчислюється відповідно до Порядку обчислення середньої заробітної плати (доходу) для розрахунку виплат за загальнообов’язковим державним соціальним страхуванням, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 26.09.2001 р. №1266 (із змінами, внесеними постановою КМУ від 22.02.2006 р. №193), шляхом множення середньої заробітної плати за один календарний день на середньомісячну кількість календарних днів (30,44).

Доставка і переказ сум, що виплачуються застрахованим особам та заінтересованим особам, проводяться за рахунок Фонду.

Ці суми перераховуються на їх особові рахунки в банку, а в разі відсутності можливості отримання коштів у банку – поштовими переказами.

Страхові виплати, одержані застрахованою особою або заінтересованими особами, можуть бути утримані робочим органом виконавчої дирекції Фонду, якщо рішення про їх виплату прийнято на підставі підроблених документів або якщо подано свідомо неправдиві відомості, а також якщо допущено помилку, яка впливає на суму страхових виплат.

Належні суми страхових виплат, що з вини Фонду не були своєчасно виплачені особам, які мають на них право, у разі смерті цих осіб виплачуються членам їх сімей, а в разі їх відсутності – включаються до складу спадщини.

Фонд може відмовити у страховій виплаті застрахованій особі, якщо мали місце:

– навмисні дії застрахованої особи, спрямовані на створення умов для настання страхового випадку, якщо це встановлено комісією з розслідування страхового випадку;

– подання роботодавцем або застрахованою особою Фонду свідомо неправдивих відомостей про страховий випадок;

– вчинення застрахованою особою умисного злочину, що призвів до настання страхового випадку.

Страхова виплата може бути припинена:

– на весь час проживання застрахованої особи за кордоном, якщо інше не передбачено міжнародним договором України, згода на обов’язковість якого надана Верховною Радою України, в разі неподання застрахованою особою щороку в грудні документів, якими засвідчується факт перебування застрахованої особи в живих, відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 09.08.2001 року №998 «Про затвердження Порядку здійснення страхових виплат, призначених у зв’язку з нещасним випадком на виробництві та професійним захворюванням, які спричинили втрату працездатності, особам, що виїхали за межі України»;

– на весь час, протягом якого застрахована особа перебуває на державному утриманні, за умови, що частка виплати, яка перевищує вартість такого утримання, надається особам, які перебувають на утриманні застрахованої особи;

– якщо з’ясувалося, що виплати призначено на підставі документів, які містять неправдиві відомості. Сума витрат на страхові виплати, отримані застрахованим, стягується в судовому порядку;

– якщо страховий випадок настав внаслідок навмисного наміру заподіяння собі травми;

– якщо застрахована особа ухиляється від медичної чи професійної реабілітації або не виконує правил, пов’язаних з установленням чи переглядом обставин страхового випадку, або порушує правила поведінки та встановлений для нього режим, що перешкоджає одужанню;

– в інших випадках, передбачених законодавством.

Якщо на утриманні застрахованої особи перебувають члени сім’ї, які проживають на території України, виплати у випадках, передбачених чинним законодавством, не припиняються, а лише зменшуються на суму, що не перевищує 25 відсотків усієї суми виплат.

Застрахованим особам, які проживають у будинках-інтернатах для громадян похилого віку та інвалідів, пансіонатах для ветеранів війни та праці, щомісячні суми страхових виплат перераховуються на рахунок зазначених установ з виплатою різниці між сумою страхової виплати та вартістю утримання в них, але не менш як 25 відсотків призначеної суми страхової виплати (втраченого заробітку).

Якщо на утриманні застрахованої особи, яка проживає у будинку-інтернаті для громадян похилого віку та інвалідів, пансіонаті для ветеранів війни та праці, є непрацездатні члени сім’ї, сума страхової виплати сплачується в такому порядку: на одну непрацездатну особу, яка перебуває на утриманні, – чверть, на двох – третина, на трьох і більше – половина суми страхової виплати. Частина суми страхової виплати, що залишається після відрахування вартості утримання в цих установах, але не менш як 25 відсотків, виплачується застрахованій особі.

Суми страхових виплат, нараховані особі, яка одержує їх в період її перебування в дитячому будинку, закладі інтернатного типу, перераховуються на спеціальний рахунок і виплачуються їй після закінчення навчання у цьому закладі.

У разі відбування застрахованою особою покарання у вигляді позбавлення волі належні їй суми страхових виплат перераховуються на спеціальний рахунок і виплачуються їй після звільнення з місця позбавлення волі, а особи, які перебувають на утриманні застрахованої особи, одержують виплати в установленому порядку.

У разі виїзду застрахованої особи або осіб, які мають право на страхові виплати, на постійне місце проживання за межі України визначені на зазначені цілі суми переказуються робочими органами виконавчої дирекції Фонду на їх адресу в порядку, передбаченому міждержавними угодами та постановою Кабінету Міністрів України від 09.08.2001 р. №998 «Про затвердження Порядку здійснення страхових виплат, призначених у зв’язку з нещасним випадком на виробництві та професійним захворюванням, які спричинили втрату працездатності, особам, що виїхали за межі України», якщо міжнародними договорами України не встановлено інші правила здійснення страхових виплат.

Індексація щомісячних страхових виплат проводиться відповідно до Закону України «Про індексацію грошових доходів населення» з врахуванням наступних змін до нього та Порядку проведення індексації грошових доходів населення, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 17.07.2003 р. №1078.

Компенсація втрати доходів у зв’язку з порушенням строків виплат щомісячних страхових сум проводиться відповідно до Закону України «Про компенсацію громадянам втрати частини доходів у зв’язку з порушенням строків їх виплат» від 19.10.2000 року №2050-III і Порядку проведення компенсації громадянам втрати частини грошових доходів у зв’язку з порушенням термінів їх виплати, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 21.02.2001 року №159.

Копію постанови про призначення (відмову), перерахування, індексацію, компенсацію, припинення та продовження страхових виплат і соціальних послуг потерпілим (членам їх сімей), відшкодування витрат на поховання у разі смерті потерпілого або про повернення зайво виплачених коштів тощо робочі органи виконавчої дирекції Фонду надсилають застрахованій особі або заінтересованим особам.