Навигация
2. Диафрагмальная грыжа
Недостаточное развитие заднебоковых отделов диафрагмы около отверстия Бохдалека или ее ретростернальных отделов возле отверстия Морганьи приводит к грыжевому выпячиванию кишечника в грудную полость. Левосторонние грыжи Бохдалека наблюдаются чаще, чем правосторонние. Этот дефект встречается с частотой 1:2200 родов. С диафрагмальной грыжей сочетаются врожденные пороки сердца, генитоуринарные аномалии развития, желудочно-кишечные аномалии, гидронефроз и кистоз почек. Часто легкие бывают билатерально гипоплазированы и имеют аномальную васкуляризацию, что предрасполагает к развитию легочной гипертензии.
У 50 % плодов с диафрагмальной грыжей имеются затруднения глотания, поэтому данное состояние сочетается с полигид-рамнионом. Диагноз нередко ставится при пренатальном УЗИ.
Клинические и рентгенологические данные
Клинические проявления касаются респираторного и желудочно-кишечного трактов. Грудная клетка при этом велика, а живот втянут. Кишечная перистальтика прослушивается в левой половине груди, а сердце обычно смещено вправо. Одышка, цианоз, срыгивание и рвота по своей выраженности пропорциональны объему висцеральных масс, пролабируюших в грудную клетку. При рентгенологическом исследовании грудной клетки обнаруживаются петли кишечника, заполненные воздухом, и отсутствие края диафрагмы. Сердце часто смещено, а легкие уменьшены в размерах.
Лечебные мероприятия
Единственным методом лечения является немедленная хирургическая коррекция дефекта; состояние младенца следует стабилизировать (насколько это возможно) до хирургического вмешательства. Ребенка немедленно интубируют, но не следует особенно упорствовать в проведении вентиляции с помощью маски. Эндотрахеальная трубка должна располагаться над ка-риной (бифуркация трахеи). Для вентиляции легких ребенка используются большая скорость и низкое пиковое давление на вдохе, что препятствует возникновению реактивного респираторного ацидоза и гиперкарбии, которые могут способствовать развитию легочной гипертензии. В желудок вводится французская широкопросветная трубка Ю-го размера, через которую осуществляется продолжительное отсасывание при низком давлении. Введение катетера в пупочную артерию позволяет контролировать газы крови и рН. Любую ацидемию следует корригировать, а рН поддерживать в щелочных пределах (рН более 7,45), если это возможно. Ребенок должен находиться в тепле; проводится в/в введение жидкости. Перед хирургической коррекцией иногда требуется начать сосудорасширяющую терапию ■галазолином (если развивается легочная гипертензия); инфузия проводится со скоростью 2 мг/кг в час.
Исход лечения диафрагмальной грыжи зависит от легочной паренхиматозной или васкулярной гипоплазии, а также от сложного синдрома персистенции фетальной циркуляции. Заболевание протекает тяжелее, если его симптомы присутствуют при рождении и если диафрагмальная грыжа выявляется пренатально. Грыжи Морганьи, если они не влияют на минутный объем, как правило, имеют лучший прогноз, чем грыжи Бохдалека. Частыми осложнениями, возникающими как до операций, так и в послеоперационный период, являются пневмоторакс, сохраняющаяся фетальная циркуляция, перерастяжение гипоплазированных легких и хилоторакс. Недавнее внедрение в практику экстракорпоральной мембранной оксигенации для младенцев с персистирующей легочной гипертензией после вправления грыжи может улучшить прогноз заболевания.
3. Трахеоэзофагеальная фистула
Дефект структур, разделяющих трахею и пищевод, приводит к образованию постоянного сообщения между ними (фистула). Существует пять типов трахеоэзофагеальной фистулы (ТЭФ), которые зависят от характера дефекта: I) атрезия пищевода, который в дистальном отделе соединяется с трахеей — наиболее частый вид ТЭФ (85 %); 2) изолированная атрофия пищевода (встречается реже); 3) изолированная ТЭФ; 4) атрезия пищевода с ТЭФ в проксимальном отделе; 5) атрезия пищевода с удвоенной ТЭФ.
ТЭФ встречается с частотой I:4500 родов. У '/з детей с этой патологией масса тела при рождении — менее 2500 г. Частота аномалий, ассоциирующихся с ТЭФ, колеблется от 40 до 55 %. Чем меньше ребенок с ТЭФ, тем больше число других ассоциированных аномалий. Довольно часто при этом отмечаются врожденные пороки сердца, аномалии позвоночника, неперфорированный анус и аплазия лучевой кости.
Диагноз
Главным признаком атрезии пищевода является невозможность проведения катетера в пищевод более чем на 20 см. На рентгенограмме определяется наполненный воздухом Проксимальный карман пищевода, а при оставлении катетера на месте он может свернуться кольцом в проксимальном отделе.
Лечение
Перед любым хирургическим вмешательством важно обеспечить поддержание дыхания с помощью искусственной вентиляции и при необходимости скорригировать ацидоз. В пищеводном замкнутом кармане следует оставить отстойниковый пластиковый катетер, подсоединенный к постоянному отсосу с низким давлением. Больной должен находиться в положении, противоположном положению Тренделенбурга или в полуфоулеровской позиции для предотвращения дальнейшего рефлюкса желудочных секретов через фистулу в трахею. Показано внутривенное введение жидкостей и антибиотиков. Следует оценить и другие сосуществующие медицинские проблемы у данного младенца, например наличие врожденных дефектов сердца. В случае атрезии пищевода с дистальной ТЭФ накладывается предварительный анастомоз.
Большинство детей (80 %) с ТЭФ выживают. Операционная смертность низкая. Послеоперационными осложнениями являются пневмония, ателектаз, утечка из анастомоза, стриктуры анастомоза и (редко) рецидивирующая фистула.
Похожие работы
... Татьяна Васильевна, окончила акушерское отделение Сибайского медицинского училища в феврале 1972 года.С 1972 года работала процедурной мед. сестрой в Учалинском районе.С 1977 года была принята в Сибайский родильный дом палатной акушеркой, а с 1991года работаю акушеркой родильного блока физиологического отделения. В 1985 году прошла курсы повышения квалификации при Сибайском медицинском училище. ...
... , измеряющий кислородное насыщение. 13.Соответствующее освещение. 14.Стетоскоп для младенцев. 15.Назогастральные зонды (французские, размеры 5 и 8). 16.Часы с секундной стрелкой. 2. Последовательность мероприятий при реанимации Поддержание температуры тела Только что родившегося младенца следует поддерживать на уровне ниже плаценты до момента накладывания зажима на пуповину. После ...
... формы (киста, свищ, желтуха)• Виды операций. Основные вмешательства на поджелудочной железе при первичном хроническом панкреатите - резекции и операции внутреннего дренирования • Больным с желчнокаменной болезнью выполняют вмешательства, направленные на восстановление оттока жёлчи и панкреатического сока (холецистэктомия, холедохостомия, папиллосфинктеропластика).ДИАБЕТ САХАРНЫЙ Сахарный диабет - ...
... беременности возможно лишь в том случае, когда ожидаемый терапевтический эффект превышает возможное отрицательное действие на плод. PROCAINAMIDE (ПРОКАИНАМИД) ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ Антиаритмическое средство класса IА, обладает мембраностабилизирующей активностью. Понижает возбудимость, проводимость и автоматизм сердечной мышцы, подавляет образование импульсов в эктопических очагах, ...
0 комментариев