Променеве дослідження щитоподібної залози

Реферат

на тему:

Променеве дослідження щитоподібної залози

Для дослідження щитоподібної залози (ЩЗ) застосовують наступні методики основних променевих методів:

1. Ультразвуковий:

-  сонографія (В-режим)

-  допплерографія

-  кольорове допплерівське картування

-  тонкогольна аспіраційна біопсія (ТАБ) під контролем УЗД.

2. Радіонуклідний:

-  визначення йоднакопичувальної здатності ЩЗ

-  динамічна сцинтиграфія

-  статична сцинтиграфія (планарна, ОФЕКТ, ПЕТ)

-  радіоімунний аналіз

3. КТ.

4. МРТ.

 

Ультразвукові дослідження

 

УЗД обов¢язково призначається всім хворим для підтвердження або виключення патології ЩЗ. Показання до УЗД:

1.  Визначення розмірів, об¢єму, структури залози для диференціації вузлового, змішаного, дифузного зобу, аутоімунного тиреоїдиту.

2.  Визначення розмірів, положення, форми, структури (ехогенності) вузлів, наявності капсули, мікрокальцинатів.

3.  Визначення анатомо-топографічних змін органів шиї та їх взаємо розташування із ЩЗ, можливої дислокації органів шиї.

4.   Визначення збільшених регіональних лімфатичних вузлів.

Підготовка хворого до УЗД не потрібна. Дослідження виконують в положенні лежачи на спині, під плечі підкладають валик, голова хворого дещо закинута до заду. Використовують датчики з частотою 7,5-10 МГц. Тиск датчика на шию досліджуваного повинен бути мінімальним, що сприяє запобіганню викривлення результатів дослідження. УЗД починають із сканування в поперечній площині (визначення ехогенності, товщини та максимальної ширини ЩЗ), далі в продольній площині (визначення ехогенності та довжини кожної долі ЩЗ).

Нормальною (однорідною) визнається дрібнозерниста структура залозистої тканини, точкова гіпоехогенна зернистість якої не перевищує в діаметрі 1 мм. По ехогенності ділянок констатується неоднорідний (гетерогенний) характер ехографічної структури, який залежно від поширеності таких змін відповідає дифузній (невузловій) або вогнищевій (вузловій) патології ЩЗ.

Тонкогольна аспіраційна біопсія (ТАБ). ТАБ отримала значне розповсюдження в діагностиці захворювань ЩЗ. Дослідження біопсійного матеріалу дозволяє визначити природу процесу (доброякісний або злоякісний) і уточнити гістологічну приналежність пухлини. Метод ТАБ не має протипоказань і нерідко виконується в амбулаторних умовах. Пункцію виконують тонкою голкою без анестезії.

Показання до ТАБ:

1.  Наявність вузла в ЩЗ.

2.  Множинні вузли в ЩЗ, коли доброякісний процес викликає сумніви.

3.  Аутоімунний тиреоїдит.

4.  Наявність метастатичних вузлів на шиї.

5.  Злоякісні пухлини ЩЗ, які визначаються клінічно, не підлягають оперативному лікуванню і потрібно отримати морфологічну верифікацію процесу.

6.  Рецидиви зобу, аденом и злоякісних пухлин ЩЗ.

Методика дослідження. Під контролем УЗД лікар проводить пункцію вузла ЩЗ тонкою голкою, яка з¢єднана із пустим шприцем. Після того, як кончик голки вводиться всередину вузла, лікар кілька разів аспірує вміст вузла шприцем. Далі голка виводиться і зміст вузла наноситься на предметне скло. Найчастіше проводиться 2-3 уколи в різні ділянки вузла для отримання достатньої кількості біологічного матеріалу та виключення помилки. Вся процедура займає біля 1 хвилини. На місце проколу накладається стерильний марлевий тампон на 2 години.

Цитологічні знахідки при ТАБ ЩЗ класифікують за 4 категоріями:

1.  Доброякісні пухлини.

2.  Підозрілі на рак випадки, в тому числі фолікулярні неоплазії.

3.  Злоякісні пухлини.

4.  Недостатній матеріал для верифікації діагнозу.

Радіонуклідні дослідження

 

Для дослідження ЩЗ використовують in vivo та in vitro методи радіонуклідної діагностики. Дослідження ЩЗ методами ядерної медицини in vivo не мають сьогодні такого значного поширення як ще 10-15 років назад, але й не втратили своєї актуальності. До in vivo відносяться методики: визначення йоднакопичувальної здатності ЩЗ, динамічна та статична сцинтиграфія.

Радіофармацевтичне забезпечення радіонуклідних досліджень ЩЗ

 

Для радіометрії, планарної, ОФЕКТ та ПЕТ сцинтиграфії ЩЗ використовують 2 групи РФП. До першої групи відносяться органотропні РФП, такі як Na¹³¹I, Na¹²³I (натрію йодид) та ^99mTc-пертехнетат.

До другої групи відносяться туморотропні РФП: ²⁰¹TlCl (талію хлорид), ^99mTc-MIBI (метоксиізобутилізонітрил), ^99mTc-DMSA(V), ¹¹¹In-DTPA-октреотид та ¹⁸F-флюородеоксиглюкоза.

Визначення йоднакопичувальної здатності ЩЗ

Показання до проведення методики: ендокринологічні порушення, збільшення розмірів ЩЗ, захворювання, які по¢язані із змінами функціонального стану ЩЗ (гіпертиреоз, гіпотиреоз, тиреоїдити, пухлини).

Підготовка хворого:

1.  За місяць до дослідження відмінити препарати йоду, брому та фтору.

2.  За 3 тижні відмінити гормональні препарати.

3.  За тиждень відмінити саліцилати, антибіотики, сульфаніламіди.

4.  За 3 дні до дослідження відмінити всі лікарські препарати.

Хворому натщесерце пропонують випити 20-30 мл 5% розчину глюкози в який попередньо добавлений РФП (Na¹³¹I) активністю 0,07-0,15 МБк. Одночасно готують інший мірний стаканчик з аналогічною кількістю глюкози та Na¹³¹I, який буде використаний в якості фантому при колі бровці радіометру. Радіометрію ЩЗ проводять на радіометрах типу ГТРМ-01ц (гамматіреорадіометр) через певні проміжки часу (2,4 та 24 години). Дослідження виконується у положенні хворого сидячи з от кинутою до заду головою. Детектор радіометра фіксують на відстані 20-30 см від передньої поверхні шиї над ділянкою ЩЗ. Інформацію про накопичення РФП отримують або в імпульсах або у відсотках.

Попередньо радіометр калібрують на активність РФП, яку отримав хворий. Тобто така активність приймається за 100% і кожна радіометрія ЩЗ вказує на відсоток, який вона захопила через 2, 4 та 24 години (таблиця 1).

Період напіврозпаду ¹³¹I складає 8,1 діб, тому в останній час застосовують інші ізотопи: ¹²³I (період напіврозпаду 13 годин), ¹³²I - (2,3 години) або ^99mTc – (6 годин). ¹²³I призначають активністю 37-74 МБк і радіоактивність, яка поглинута ЩЗ, визначається через 24 години. Технецій, як йод захоплюється ЩЗ, але на відміну від йоду технецій не включається в органічні сполуки. Для діагностики дифузного токсичного зобу ^99mTc використовується досить широко, однак для діагностики гіпотиреозу цей ізотоп не застосовується і в таких випадках найбільш інформативним є ¹³¹I.

Таблиця 1

Параметри накопичення Na¹³¹I ЩЗ в нормі, залежно від віку

Час радіометрії, години	Вік, роки	% накопичення Na131I
2	до 30 31-50 51 і більше	8-11 6-7,5 5,3-6,3
4	до 30 31-50 51 і більше	12-16 11-13,5 7-9
24	до 30 31-50 51 і більше	22-36 26-29 19-21

Динамічна тиреосцинтиграфія (ДТСГ)

До переваг такого дослідження відносяться: можливість об¢єднання функціонального та анатомо-топографічного досліджень ЩЗ, дешевизна та відсутність спеціальної підготовки пацієнта. Динамічне дослідження позволяє оцінити функцію долів ЩЗ та ступінь асиметрії функції; під’язичне та загрудинне розташування залози.

Для ДТСГ використовують ^99mТс-пертехнетат, який вводиться внутрішньовенно активністю 0,7 МБк/кг (40-90МБк). Для пацієнтів молодше 25 років активність РФП складає 0,5 МБк/кг (40-60МБк).

Методика ДТСГ складається із наступних етапів:

1.  Дозиметрія шприца з РФП до введення. Шприц з РФП розташовують на відстані 10 см від поверхні детектора гамма-камери. Радіоактивність шприца підраховують на протязі 1 хвилини і дані заносяться в комп¢ютер.

2.  Укладка пацієнта і введення РФП. Сцинтиграфію ЩЗ виконують в положенні хворого лежачи на спині з підкладеними під плечовий пояс валиком та дещо закинутою до заду головою. Центр детектора розташовують над ділянкою ЩЗ на відстані 10-15см. Після укладки пацієнта вводиться РФП.

3.  Динамічна тиреосцинтиграфія. Після введення препарату починають збір даних з експозицією 1 кадр за 1 хвилину протягом 30 хвилин. Цей час достатній для оцінки інтенсивності накопичення РФП і візуалізації ЩЗ.

4.  Установка анатомо-топографічної мітки. Для визначення анатомічного розташування ЩЗ записують один кадр. Протягом декількох секунд над точкою орієнтиру (яремна вирізка грудини) розташовують шприц із залишковою активністю РФП.

5.  Дозиметрія шприца із залишковою активністю РФП. Шприц розташовують на відстані 10 см від поверхні детектора і радіоактивність шприца підраховують протягом 60с.

Далі проводять комп¢ютерну обробку тиреосцинтиграм для розрахунку наступних параметрів для кожної долі ЩЗ:

1)  Площа (см²);

2)  Процент включення РФП на 5, 10, 15, 20, 30 хвилинах (%);

3)  Вклад кожної долі в загальний процент включення РФП (%);

4)  Вклад кожної долі в загальний процент включення РФП із врахуванням площі кожної долі (%);

5)  Час «насичення» (вихід на плато кривої) РФП в ЩЗ, яке розраховують як час, після якого збільшення радіоактивності над ділянкою ЩЗ до кінця дослідження не перевищувало 3% (хв).

Процент включення РФП розраховують за формулою:

 

, де

А_ЩЗ – абсолютна кількість імпульсів над відповідною долею ЩЗ на визначеній хвилині;

t_кадра - час збору кадру дослідження ЩЗ;

A₁, A₂- кількість імпульсів при запису шприца до і після введення РФП відповідно;

t_шпр - час збору імпульсів над шприцом.

 

Рис.9.1. Типи кривих накопичення ^99mТс-пертехнетату при ДТСГ.

Процент включення РФП в кожну долю окремо складає 1,2-3%, коефіцієнт асиметрії - не більше 10%, час насичення -18-24 хвилин. При нормальній функції ЩЗ включення ^99mТс-пертехнетату відбувається за першим або другим типами кривих, але з меншою амплітудою, ніж при гіперфункції. В нормі вихід кривої насичення на плато спостерігається на 19-24 хвилинах і процент включення РФП в кожну долю складає від 1,2 до 3%.

 

Статична тиреосцинтиграфія

Проводиться як планарне дослідження, ОФЕКТ або ПЕТ. Показання до сцинтиграфії:

1. Анатомічні зміни:

-  вогнищеві утворення шиї (вузли);

-  ектопії тканини ЩЗ.

2. Функціональні зміни (дизтиреоз):

-  гіпотиреоз;

-  гіпертиреоз.

3. Контроль в процесі лікування:

-  терапевтичного - оцінка ефективності;

-  хірургічного (передопераційна підготовка - визначення обсягу оперативного втручання, оцінка ділянок органа, які підлягають видаленню та контроль післяопераційних змін).

Можливості статичної сцинтиграфії представлені в таблиці 2.

Таблиця 2

Деякі можливості сцинтиграфії ЩЗ в оцінці анатомічних змін

Симптоматика	Ознаки на сцинтиграмі
Вузли на шиї	Холодні вузли: (тиреоїдити, кісти, рак, інволюція, фіброз). Гарячі вузли, (вузловий тиреотоксичний зоб). Гіперплазія дифузна, дифузно-вогнищева, вогнищева (дифузний зоб, тиреоїдити). Післяопераційні зміни (незвичайна форма, компенсаторна гіперплазія культі, рецидив захворювання). Внетиреоїдні утворення.
Ектопії тиреоїдної тканини	Вогнища ектопії по ходу стравоходу, рідше в інших ділянках тіла.
Функціонуючі метастази рака ЩЗ	Вогнища накопичення РФП в кістках, легенях, лімфовузлах. Ділянки дифузного накопичення РФП в печінці

 

Протипоказання до сцинтиграфії з Na¹³¹I:

Тиреотоксична аденома, вузловий зоб, загрудинний зоб, еутиреоїдний зоб, легкі форми тиреотоксикозу, змішаний токсичний зоб, ниркова недостатність, порушення гемопоезу (лейкопоезу та тромбоцитопоезу), виражений геморагічний синдром, виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки (в стадії загострення), вагітність, період лактації, вік до 20 років.

Показання до ОФЕКТ та ПЕТ ЩЗ: