Ответственность за причинение вреда здоровью граждан, при оказании платных медицинских услуг

3. Ответственность за причинение вреда здоровью граждан, при оказании платных медицинских услуг

Теперь обсудим права пациента в случае ненадлежащего оказания ему платных медицинских услуг. Многочисленные публикации в независимых, и весьма авторитетных изданиях, свидетельствуют, что в повседневной практике все чаще встречаются следующие виды нарушений при оказании медицинской помощи: на местах корректируются объемы и виды медицинской помощи, предусмотренной программами обязательного медицинского страхования, в сторону уменьшения, составляются перечни платных услуг, оказываемых государственными и муниципальными лечебно - профилактическими учреждениями.

Отменяются льготы по лекарственному обеспечению, вплоть до ущемления прав на их получение детьми - инвалидами. Население стали распределять по социальным группам и возрасту - кого лечить бесплатно, а кого за деньги. Вводятся платные услуги за прием к врачу, вызов его на дом, сдачу различных анализов, медицинские осмотры и выдачу справок, выписок из истории болезни при поступлении детей в детские дошкольные и образовательные учреждения.

При оказании медицинской и лекарственной помощи пациентам часто встречаются следующие виды нарушений: невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию; выставление счета за фактически не оказанную услугу (случай медицинской помощи); неоднократное включение в счет одной и той же медицинской услуги; выставление счета за услуги, не предусмотренные программой ОМС и лицензией медицинского учреждения, а также за действия, не являющиеся отдельно оплачиваемой медицинской услугой при принятом порядке оплаты. Оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества может выражаться в невыполнении, несвоевременном или некачественном выполнении необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.), а также в необоснованном (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведении диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведших к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболеваний или удлинению сроков лечения.

К нарушениям в работе медицинских учреждений, которые наносят ущерб здоровью, относятся заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг, в том числе: внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала; осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний. Преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания, включает в себя: преждевременную выписку больного, повлекшую повторную госпитализацию, или удлинение периода реконвалесценции, или хронизацию заболевания, или другие неблагоприятные последствия; преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях и др.

Как же защищаться пациентам учреждений здравоохранения при нарушении их законных прав? Прежде всего, необходимо помнить, что пострадавшим нужно отличать от ненадлежащего оказания медицинских услуг - причинение пациенту вреда в результате их оказания. Первое является нарушением договорного обязательства. Второе рассматривается как повреждение здоровья, т.е. нематериального, охраняемого гражданским правом блага (п. 1 ст. 150 ГК РФ), и оказание услуг здесь лишь сопутствует причинению такого вреда, увеличивает риск (вероятность) такового, служит средством его причинения. Например, если медицинское вмешательство (операция по удлинению ног или удалению воспалившегося аппендикса, лечение зуба и т.п.) не привело к ожидаемому результату (длина ног осталась прежней, аппендикс остался неудаленным, зуб продолжает болеть и т.д.), однако никакого иного вреда не принесло, значит, мы имеем дело с ненадлежащим оказанием услуг (ст. 503 - 505 ГК РФ). Если же в результате действий медиков состояние здоровья пациента ухудшилось (по сравнению с соответствующими показателями до вмешательства) - возник остеомиелит, перитонит, оказался поврежденным нерв и т.п., налицо причинение пациенту вреда вне рамок договорных отношений (ст. 1095 - 1098 ГК РФ; ст. 7 и 14 Закона о защите прав потребителей)[7].

Как гласит Закон, такой вред возмещается исполнителем в полном объеме и независимо от своей вины в ненадлежащем оказании услуг (ст. 1095 ГК РФ; п. 1 ст. 14 Закона о защите прав потребителей). Это значит, что исполнитель может освободиться от ответственности лишь при возникновении вреда вследствие воздействия непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования результатами услуги (ст. 1098 ГК РФ; п. 5 ст. 14 Закона о защите прав потребителей).

В соответствии с ч. 1 статьи 66 Основ об охране здоровья - «В случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации», данное положение более детально регламентируется в иных нормативных актах, регламентирующих оказание медицинских услуг.

Мы уже отмечали, что дополнительные медицинские услуги могут осуществляться не только в ходе платной деятельности учреждений здравоохранения, но и в рамках ОМС, а также в рамках добровольного медицинского страхования, которое может быть как коллективным (как правило, его оплачивает работодатель), так и индивидуальным (гражданин сам заключает договор со страховой организацией).

Регулируется добровольное страхование нормами Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»[8]. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Так вот, в соответствии со ст. 6 данного Закона Граждане РФ имеют право на: «…предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования …»

Далее, письмом от 5 мая 1998 г. N 1993/36.1-и ФФОМС дал Методические рекомендации[9] по возмещению вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках Программы обязательного медицинского страхования. Рекомендации определяют перечень оснований для предъявления претензий и иска по возмещению вреда (ущерба), нанесенного гражданину при оказании ему медицинской или лекарственной помощи, порядок оформления, а также перечень юридических лиц, участвующих в принятии решения по состоявшемуся инциденту.

Граждане РФ в соответствии с Законом РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" имеют право на предъявление иска учреждениям здравоохранения и частнопрактикующим врачам, работающим в системе обязательного медицинского страхования, в том числе и на материальное возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью вследствие ненадлежащего качества оказания медицинской и лекарственной помощи, а также условий предоставления медицинской и лекарственной помощи независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования. Вред (ущерб), согласно письму ФФОМС, это реальный ущерб (моральный и материальный), причиненный жизни, здоровью застрахованного, а также упущенная им выгода, связанные с действием или бездействием работников учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) при оказании медицинской и (или) лекарственной помощи и подлежащие возмещению.

Основанием для предъявления претензий или иска по возмещению вреда (ущерба) для страховой медицинской организации является акт результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Пациенту, предъявляющему иск о возмещении имущественного вреда (ущерба), причиненного ненадлежащим исполнением (неисполнением) обязательства по оказанию медицинских услуг, а также иного вреда, причиненного в результате медицинского вмешательства, необходимо доказать:

а) сам факт оказания медицинских услуг;

б) наличие имущественного вреда, размер которого выражен в определенной денежной сумме;

в) причинную связь между деянием и вредом.

Законодательство не ограничивает круг допустимых по подобным делам доказательств, следовательно, они могут быть любыми: документы (результаты обследований, анализов, записи в истории болезни, медицинской карте, рентгеновские снимки, кардиограммы, снимки МРТ и др.), свидетельские показания, данные экспертизы.[10]

Еще один пример, согласно пункта 16, Правил об оказании платных медицинских услуг - «Потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, вправе предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда в соответствии с законодательством РФ и настоящими Правилами».

 Таким образом, в соответствии с законодательством РФ медицинские учреждения несут ответственность перед потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя.

 При несоблюдении медицинским учреждением обязательств по срокам исполнения услуг пациент вправе по своему выбору:

назначить новый срок оказания услуги;

потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги;

потребовать исполнения услуги другим специалистом;

расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков.

Нарушение установленных договором сроков исполнения услуг должно сопровождаться выплатой потребителю неустойки в порядке и размере, определяемых Законом РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 «О защите прав потребителей»[11] или договором.

Согласно Закона «О защите прав потребителей»: во-первых, исполнитель по договору возмездного оказания услуг отвечает за их ненадлежащее качество независимо от вины (п. 4 ст. 13, п. 4 ст. 29) [12] во-вторых, предусматриваются права заказчика в случае нарушения исполнителем сроков оказания услуг и удовлетворения законных требований заказчика (ст. 28, 30, 31), в частности право на взыскание неустойки в размере 3% от цены услуг за каждую единицу времени просрочки (п. 5 ст. 28, ст. 30, п. 3 ст. 31); в-третьих, в договорных отношениях с потребителями всякие (законные и договорные) неустойки предполагаются штрафными, а не зачетными (п. 2 ст. 13); в-четвертых, неустойки (пени) и возмещение убытков не освобождают должника от исполнения возложенных на него обязательств в натуре перед потребителем (п. 3 ст. 13); в-пятых, суду предоставляется право наложить на неисправного исполнителя штраф за отказ от добровольного удовлетворения законных требований потребителя, взыскиваемый в федеральный бюджет или в пользу общественного объединения потребителей (п. 6 ст. 13); в-шестых, потребитель может взыскать компенсацию морального вреда, причиненного вследствие нарушения исполнителем прав, признанных за потребителем правовыми актами РФ, конечно, при наличии вины причинителя (ст. 15).

По соглашению (договору) сторон указанная неустойка может быть выплачена за счет уменьшения стоимости предоставленной медицинской услуги, предоставления потребителю дополнительных услуг без оплаты, возврата части ранее внесенного аванса.

Стоит отметить, что в Правилах предоставления платных медицинских услуг, наличествует норма, которая может оказать на медицинские организации гораздо более сильное воздействие, чем все нормы ГК РФ и Закона о защите прав потребителей вместе взятые. В соответствии с ней за невыполнение Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинское учреждение в установленном порядке может быть лишено лицензии или права предоставления населению платных медицинских услуг (п. 20 Правил).

Претензии и споры, возникшие между потребителем и медицинским учреждением, разрешаются по соглашению сторон или в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред (ущерб), причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Следовательно, учреждения здравоохранения, независимо от форм собственности, а также частнопрактикующие врачи (специалисты, работники), участвующие в системе обязательного медицинского страхования, несут ответственность за вред (ущерб), причиненный застрахованным гражданам их врачами либо другими работниками здравоохранения.

Вина организации (медицинской, страховой) - как в нарушении договорного обязательства, так и в причинении внедоговорного вреда - не доказывается, а предполагается (п. 2 ст. 401, п. 2 ст. 1064 ГК РФ). Наличие обстоятельств, освобождающих исполнителя от ответственности, напротив, не является предметом презумпции, а должно быть доказано в соответствии с общими процессуальными правилами, т.е. той стороной, которая на них ссылается в обоснование своих возражений (п. 1 ст. 56 ГПК РФ). Понятно, что такой стороной всегда будет исполнитель - медицинская организация. Именно организация, а не ее конкретный работник (оперировавший врач, проводившая процедуры медсестра и т.п.), поскольку таковые оказывали услуги не от своего имени, а от имени организации, в рамках исполнения перед нею трудовых обязанностей. А за нарушение обязательств, ставшее следствием ненадлежащего их исполнения, или за вред, причиненный в этих рамках, отвечает, как известно, организация-работодатель[13] (ст. 402, 1068 ГК РФ).

Таким образом, медицинское учреждение освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, лишь в том случае, если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

Возмещение материального вреда (ущерба) осуществляется как в добровольном порядке, так и по решению суда. При достижении обоюдного согласия между руководителем учреждения здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующим врачом (специалистом, работником) и представителем застрахованного пациента выносится решение о выплате потерпевшему суммы возмещения материального вреда (ущерба).

Возмещение вреда (ущерба) состоит в выплате потерпевшему денежной суммы, которую он произвел или должен будет произвести для восстановления нарушенного здоровья в связи с оказанием ему некачественной медицинской или лекарственной помощи, а также возмещением упущенной выгоды и морального ущерба.

Размер возмещения зависит от величины понесенных на лечение расходов, длительности нетрудоспособности застрахованного, результата (выздоровление, хронизация полученного заболевания либо травмы, инвалидность, смерть застрахованного), а для работающего - также от степени утраты трудоспособности и размера утраченного заработка (дохода).

Размер возмещения определяется на основании счетов соответствующих организаций и других документов либо согласно ценам, сложившимся в той местности, в которой потерпевший понес эти расходы, а также документов, подтверждающих размер утраченного заработка.

Суммы возмещения вреда (ущерба) подлежат индексации в связи с повышением стоимости жизни в установленном законом порядке. Потерпевшему, нуждающемуся в нескольких видах помощи, возмещаются расходы, связанные с получением каждого вида помощи.

 Решение о выплате ущерба оформляется приказом руководителя учреждения здравоохранения. Приказ должен быть мотивированным, в нем указываются: дата нанесения ущерба; гражданин, которому устанавливается возмещение ущерба; размеры возмещения и сроки выплаты. Материальный вред возмещается в виде денежной выплаты переводом денежной суммы на открытый пациентом счет в банке.

 При отсутствии согласия между сторонами пациенту вручается мотивированный отказ. При получении мотивированного отказа страховщик (представитель застрахованного) вправе обратиться в суд.

Если застрахованному причинен моральный вред (физические или нравственные страдания), то только суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При судебном способе защиты прав застрахованных страховщик обязан зарегистрировать устное или письменное обращение, организовать и произвести экспертизу качества медицинской помощи данного случая, оказать содействие застрахованному в оформлении претензии и иска к учреждению здравоохранения или частнопрактикующему врачу и направить заявление застрахованного пациента вместе с необходимыми документами в суд. К заявлению застрахованного прикладываются результаты экспертизы страховой медицинской организации.

ГПК РФ, вступивший в силу с 1 февраля 2003 г., в ряде статей предусматривает нормы, касающиеся возмещения вреда, причиненного здоровью граждан. Статья 29 определяет, что иски о возмещении вреда, причиненного увечьем, иным повреждением здоровья, могут предъявляться истцом в суд по месту его жительства или месту причинения вреда. По делам о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью граждан, в процессе участвует прокурор (ст. 45). По данной категории исков истцы освобождаются от уплаты государственной пошлины (ст. 89). Статья 120 предусматривает возможность объявления в розыск ответчика по требованиям о возмещении вреда здоровью, если его место пребывания неизвестно.

В своем решении о денежном возмещении вреда (ущерба) суд указывает согласно ст. 1101 ГК РФ размеры и сроки возмещения. Размер компенсации морального вреда (ущерба) определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя ущерба (вреда). При определении размера компенсации морального вреда (ущерба) должны учитываться требования разумности и справедливости.

Таким образом, с материально-правовой точки зрения все обстоит относительно благополучно; норм, которые позволяли бы потерпевшим пациентам обосновать свои субъективные права на возмещение как договорного, так и внедоговорного вреда, причиненного ненадлежащим врачеванием, в российском законодательстве, казалось бы, достаточно. Все упирается (как часто бывает у нас в России) в соблюдение этого законодательства.

 В многочисленных публикациях, посвященных нарушениям, допущенным при оказании платных медицинских услуг, упоминаются такие, в частности, факты, как отказы врачей провести обследование, поставить диагноз, сообщить информацию о здоровье, выдать на руки результаты анализов, медицинскую карту, рентгеновские снимки, и все это на фоне откровенно бесчеловечного обращения с пациентами.

Как можно заставить медперсонал соблюдать многочисленные права пациентов? - вопрос более социологический, чем юридический. Нормализация дел в данной области должна быть результатом взаимодействия целого ряда глобальных факторов, первыми среди которых, несомненно, должны быть названы укрепление экономического положения медицинских организаций, материального благосостояния их работников и повышение культурного уровня медицинского персонала.

Мы должны с горечью признать, что одно только гражданское право здесь, увы, бессильно. Рассчитанное на регламентацию нормальных имущественных отношений, оно утрачивает значительную долю своей силы и эффективности в отношениях правоохранительных. Угроза обращения с иском о возмещении вреда, причиненного ненадлежащим врачеванием, прозвучавшая из уст прикованного к постели пациента, разве что разозлит, но не остановит негодяя в белом халате. Значит, пока не произошло тех макроизменений, о которых мы упомянули, в какой-то мере скорректировать положение дел может только стремительная высокопрофессиональная реакция контрольно-лицензионных и правоохранительных органов (в первую очередь прокуратуры) на любые сообщения о нарушении прав человека медицинскими организациями. Обеспечить законность и соблюдение прав пациентов могут, полагаем, только средства публичного права.

Заключение

Медицинские учреждения относятся к некоммерческим организациям, не имеющим извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности и не распределяющим полученную прибыль между участниками, т.е. учредителями. Некоммерческие организации могут осуществлять предпринимательскую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и соответствующую этим целям.

Медицинское учреждение имеет право оказывать платные услуги при соблюдении целого ряда условий:

1) право на занятие предпринимательской деятельностью, к числу которых относится оказание платных услуг, должно быть зафиксировано в уставе медицинского учреждения.

2) платные услуги должны оказываться в предусмотренном нормативными актами порядке, важнейшие из которых отражены в рассмотренных в настоящей работе Правилах предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями.

Основные принципы определения видов медицинской помощи, которые могут оказываться на платной основе, следующие:

1) виды медицинской помощи, которые не являются обязательными для оказания на бесплатной для населения основе. В частности на платной основе могут оказываться виды медицинской помощи, которые отсутствуют в территориальной программе ОМС и не относятся к скорой медицинской помощи, к лечению социально значимых заболеваний, а также заболеваний, представляющих опасность для окружающих, не входят в целевые программы и перечни дорогостоящей специализированной медицинской помощи, финансируемой за счет средств государства;

2) медицинская помощь лицам, не имеющим право на получение бесплатной медицинской помощи в соответствии с программой ОМС, целевыми программами и т.п.;

3) медицинская помощь по видам услуг, сверх предусмотренных стандартами лечения;

4) медицинская помощь по видам специализированной помощи, которые не являются обязательными для данного медицинского учреждения с учетом его специализации и уровня (например, лапароскопические операции, выполняемые на уровне районной больницы).

5) медицинская помощь при анонимном лечении (за исключением обследования на СПИД).

6) медицинская помощь при создании улучшенных условий обслуживания, не связанных напрямую с лечебными мероприятиями.

7) оказание медицинских услуг вместо традиционно предусмотренных альтернативными методами, обладающими дополнительными потребительными свойствами, но не обеспеченными финансированием в рамках программы ОМС или из бюджета;

8) оказание плановой медицинской помощи вне общей очереди.

Правомерность этого критерия определяется двумя основными требованиями:

а) предоставление медицинской помощи вне очереди не должно существенно влиять на сроки и условия получения бесплатной медицинской помощи другими пациентами. Оптимальным в этом случае является оказание платных услуг в отдельных платных кабинетах или вне основного рабочего времени;

б) недопустимо искусственное создание очередей с целью вынуждения пациентов обращаться за платной помощью;

9) виды медицинской помощи, не обеспеченные финансированием.

10) услуги, лишь косвенно связанные с медицинской помощью (ритуальные услуги, пребывание в стационарах с целью обеспечения ухода, доставка лекарств на дом, транспортные услуги, прокат изделий медицинского назначения, выдача справок и дубликатов по запросам граждан в случаях, когда законом не предусмотрен обязательный характер выдачи справок, и т.д.).

Исключение во всех перечисленных выше случаях составляет оказание экстренной медицинской помощи, которая предоставляется бесплатно.

К важнейшим вопросам организации предоставления платных услуг относится порядок установления цен (тарифов) на платные услуги, который имеет достаточно четкую правовую основу.

Список источников и литературы

1.   Конституция Российской Федерации от 12.12. 1993 // "Российская газета" – 1993 - № 237 – 25 дек

2.   Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487- // Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации от 19 августа 1993 г., N 33 ст. 1318

3.   "Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая)" от 30.11.1994 № 51-ФЗ (принят ГД ФС РФ 21.10.1994) // "Российская газета", № 238-239. 1994 г.

4.   "Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая)" от 26.01.96 № 14-ФЗ (принят ГД ФС РФ 22.12.95) // "Собрание законодательства РФ", 29.01.1996, № 5, ст. 410

5.   Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" // Ведомости СНД и ВС РСФСР. 1991. N 27. Ст. 920

6.   Закон РФ "О защите прав потребителей" // СЗ РФ. 1996. N 3. Ст. 140; 1999. N 51. Ст. 6287; 2002. N 1. Ч. I. Ст. 2.

7.   Постановление Правительства РФ от 13.01.1996 N 27 "Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями"//"Собрание законодательства РФ", N 3, 15.01.1996, ст. 194

8.   Постановление Главы Администрации (Губернатора) Омской области от 30.08.2000 N 312-п ''Об утверждении положения порядке и условиях предоставления дополнительных медицинских и иных услуг населению в лечебно – профилактических учреждениях Омской области"

9.   Постановление лавы городского самоуправления (Мэра) города Омска от 21.02.2000 N 92-п "Об утверждении перечня платных медицинских услуг, оказываемых муниципальными учреждениями здравоохранения"// "Вечерний Омск", N 34, 01.03.2000

10.      Приказ Минздрава РФ от 20.12.2000 N 445/77 "О порядке приема больных учреждениями здравоохранения федерального подчинения " // "Медицинская газета", N 2, 17.01.2001 (Положение), "Здравоохранение", N 3, 2001

11.      Письмо ФФОМС от 05.05.1998 N 1993/36.1-и "О методических рекомендациях «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования» // "Здравоохранение", N 8, 1998

12.      "Комментарий к основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан " (Н.В. Путило) //Юридический Дом "Юстицинформ", 2003

13.      Комментарий законодательства о медицинском обслуживании населения (Г.Р. Колоколов) -Подготовлен для Системы КонсультантПлюс, 2005.

14.      Белов В.А. "Больной" вопрос: Гражданские правоотношения с медицинскими организациями'' // "Законодательство" N 11 2003

15.      Козьминых Е. "Бесплатные медицинские услуги как форма возмездных отношений" // "Российская юстиция", N 12, 2002

16.      Шаблова Е.Г. "Договоры возмездного оказания услуг: практика их исполнения" // "Право и экономика", N 10, 2002

Приложение № 1

Виды медицинской помощи, не входящие в территориальную программу государственных гарантий обеспечения населения Омской области

бесплатной медицинской помощью[14]

В Территориальную программу не входят:

1. Профилактические и периодические осмотры за исключением осуществления гарантий, связанных с:

- профилактическими мероприятиями детям и подросткам до 18 лет;

- профилактическими осмотрами, предусмотренными межведомственным приказом N 280/88 от 05.10.95 зарегистрированного Министерством юстиции РФ 07.11.95 N 973 "Об утверждении временных Перечней вредных факторов, а также работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры работников":

- предварительными осмотрами лиц, состоящих на учете в службе занятости и имеющих статус безработного.

2. Все виды медицинского обследования, освидетельствования, консультаций, экспертиз и лечения, оказание которых не обязательно для реализации прав застрахованных в рамках программ обязательного медицинского страхования, производимые по личной инициативе граждан (при отсутствии противопоказаний).

3. Анонимная диагностика и лечение (за исключением обследования на СПИД).

4. Диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации и курсы лечения, проводимые на дому больным (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение).

5. Продление по желанию больного пребывания в стационаре по завершению курса лечения и наличия условий для перевода его на лечение в амбулаторных условиях.

6. Зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено действующим законодательством).

7. Коррекция зрения с помощью очковой оптики и контактных линз.

8. Кератотомия без медицинских показаний.

9. Медицинская помощь при острых профессиональных отравлениях и заболеваниях, оплата которых производится за счет работодателя, допустившего профессиональное отравление (заболевание).

10. Лечебно - консультативная помощь при сексуальных расстройствах.

11. Искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение.

12. Лечение логоневрозов у лиц старше 18 лет.

13. Косметологические услуги (за исключением пластических и реконструктивных операций по медицинским показаниям).

14. Циклы оздоровительного лечения (за исключением проводимых детям и подросткам, инвалидам, участникам Великой Отечественной войны и приравненным к ним лиц, участникам войны в Афганистане, участникам ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС).

15. Физиотерапевтические методы лечения и лечебный массаж в амбулаторно - поликлинических условиях, за исключением применяемых при лечении:

- детей и подростков в возрасте до 18 лет;

- женщин, перенесших акушерские осложнения (послеродовая реабилитация в течение года);

- больных с заболеваниями и поражениями спинного мозга, с врожденными пороками развития и детским церебральным параличом, с последствиями радиации, со стойкими (приведшими к инвалидизации) последствиями перенесенных операций, сосудистых заболеваний головного мозга, инфаркта миокарда, травм головного мозга, заболеваний и поражений периферической нервной системы, с заболеваниями, сопровождающимися нарушениями функций движения II-III степени, с обширными рубцовыми посттермическими и химическими поражениями.

16. Гипербарическая оксигенация в амбулаторно - поликлинических условиях (за исключением ее применения при лечении больных анаэробной инфекцией, столбняком, поражений артерии нижних конечностей, отравлением угарным газом).

17. Традиционные методы диагностики и лечения:

17.1. Акупунктура (рефлексотерапия);

17.1.1. корпоральная рефлексотерапия - применение иглоукалывания по всей поверхности тела;

17.1.2. аурикулярная рефлексотерапия - применение иглоукалывания на ушной раковине;

17.1.3. Су-Джок - корейская система лечения по методу доктора Пака с применением рефлексотерапии на поверхности ладони;

17.1.4. электропунктурная диагностика по различным авторам.

17.2. Фитотерапия - применение различных лекарственных растений.

17.3. Апитерапия - применение продуктов жизнедеятельности пчел.

17.4. Гомеопатия - применение микродоз обычных лекарственных средств.

17.5. Натуротерапия - применение диет и рационального голодания в различных вариантах.

17.6. Уринотерапия - лечение мочой.

17.7. Иридодиагностика - диагностика по радужной оболочке глаза.

17.8. Мануальная терапия - применение воздействия на опорно - двигательный аппарат.

17.9. Оздоровительный массаж.

17.10. Бальнеотерапия - лечение водными процедурами.

17.11. Биоэнерготерапия - диагностика и лечение биополем людей.

17.12. Ароматерапия - лечение запахами трав.

18. Услуги центров профилактики.

19. Консультации по вопросам здорового образа жизни.

20. Медико-психологическая помощь.

21. Обучение граждан приемам реанимации и другим видам экстренной медицинской помощи, уходу за больными.

22. Судебно - медицинская экспертиза по личной инициативе граждан.

23. Бытовые и сервисные услуги повышенной комфортности, предоставляемые медицинскими учреждениями, в том числе:

- доставка на дом лекарств;

- уход за больными на дому, осуществляемыми медицинским персоналом;

- ритуальные услуги;

- транспортные услуги медицинских учреждений (кроме случаев оказания экстренной медицинской помощи);

- прокат простейших видов медицинской техники, изделия медицинского назначения, предметов ухода за больными;

- временное пребывание хронических больных в медицинских учреждениях с целью обеспечения ухода;

- дополнительное питание в больничном учреждении.

24. Другие виды медицинской помощи и дополнительные услуги, не входящие в территориальную программу государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, либо предоставляемые на условиях не предусмотренных Территориальной программой.

Приложение № 2

ПЕРЕЧЕНЬ ПЛАТНЫХ УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ

МУНИЦИПАЛЬНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ[15]

1. МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ

1. Все виды медицинских услуг при отсутствии у обращающихся за медицинской помощью граждан полиса обязательного медицинского страхования, за исключением скорой и неотложной медицинской помощи.

2. Медицинские услуги, оказываемые гражданам сверх медико - экономических стандартов, утвержденных для данного заболевания.

3. Внеочередные прием, обследование и госпитализация по желанию граждан.

4. Проведение профилактических и периодических медицинских осмотров, за исключением:

- медицинских осмотров детей и подростков до 18 лет;

- предварительных медицинских осмотров лиц, состоящих на учете в службе занятости и имеющих статус безработного;

5. Все виды медицинского обследования, освидетельствования, консультаций, экспертиз и лечения, оказание которых не обязательно для реализации прав застрахованных в рамках программы обязательного медицинского страхования, проводимые по личной инициативе граждан (при отсутствии противопоказаний).

6. Анонимная диагностика и лечение (за исключением СПИД).

7. Продление, по желанию граждан, сроков пребывания в стационаре по завершению курса лечения при наличии медицинских показаний и условий для его перевода на лечение в амбулаторных условиях.

8. Хирургическая медицинская помощь в стационарах лечебных учреждений с использованием альтернативных методов, по желанию граждан,

9. Медицинские консультации по вопросам планирования семьи (кроме детей и подростков до 18 лет).

10. Стоматологическая помощь:

10.1. Ортопедическое и ортодонтическое лечение граждан, кроме отдельных категорий населения[16]

10.2. Ортодонтия по косметическим показаниям;

10.3. Стоматологическая помощь взрослому населению, исключая заболевания, услуги по которым предоставляются бесплатно в соответствии с действующим законодательством;

10.4. Лечение заболеваний зубов с применением импортных дорогостоящих пломбировочных материалов, анестетиков и наркоза по желанию граждан;

10.5. Рентгенодиагностика по направлению юридических лиц с частной формой собственности в соответствии с заключенным договором;

10.6. Физиотерапевтические процедуры при заболеваниях зубов, пародонта по направлению юридических лиц с частной формой собственности в соответствии с заключенным договором.

11. Коррекция зрения с помощью очковой оптики и контактных линз.

12. Кератотомия без медицинских показаний.

13. Лечебно - консультативная помощь при сексуальных расстройствах.

14. Лечение логоневрозов у лиц старше 18 лет.

15. Медицинское обеспечение спортивных, массовых, зрелищных, культурных и общественных мероприятий, оздоровительных и спортивно - трудовых лагерей.

16. Косметологические услуги (за исключением пластических и реконструктивных операций по медицинским показаниям).

17. Гипербарическая оксигенация в амбулаторно - поликлинических условиях (за исключением ее применения при лечении граждан с столбняком, поражений артерий нижних конечностей, отравлением угарным газом).

18. Методы диагностики и лечения (гомеопатия, мануальная терапия, акупунктура, апитерапия, натуротерапия, уринотерапия, бальнеотерапия, аромотерапия, биоэнерготерапия, Су-Джок, электропунктурная диагностика).

19. Оздоровительные методики и методы, в т.ч. все виды массажа.

20. Фитотерапия и лечение другими природными факторами.

21. Консультация по вопросам здоровья и здорового образа жизни.

22. Патологоанатомические исследования по личной инициативе граждан в случаях, предусмотренных действующим законодательством.

23. Проведение профилактических прививок работающему населению старше 18 лет из групп повышенного риска заражения инфекционными заболеваниями (кроме медработников), а также отъезжающим за границу.

24. Санаторно - курортное лечение (за исключением лечения в санаториях Министерства здравоохранения РФ). Оформление курортных карт и их дубликатов.

25. Услуги центров профилактики.

26. Оздоровительное лечение в отделениях реабилитации и восстановительного лечения (за исключением, проводимых детям и подросткам, инвалидам, участникам ВОВ и приравненным к ним лицам, участникам войны в Афганистане, участникам ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС).

27. Физиотерапевтические методы лечения (кроме детей до 18 лет, женщин, перенесших акушерские осложнения, больных с патологией спинного мозга, врожденными пороками развития и диэнцефальными поражениями, с последствиями радиационного поражения, со стойкими (приведшими к инвалидности) последствиями перенесенных операций, сердечно - сосудистых заболеваний и травм головного мозга, острого инфаркта миокарда, патологии периферической нервной системы с заболеваниями, сопровождающимися нарушениями функций П-Ш ст., с обширными рубцовыми посттермическими и химическими поражениями).

28. Повторная выдача справок, другой медицинской документации (дубликаты).

29. Все виды медицинского освидетельствования и экспертиз, проводимых по инициативе граждан, а также юридических лиц, в соответствии с заключенным договором.

30. Платные медицинские услуги, оказываемые за счет средств работодателей, в т.ч. лечение производственных травм, профессиональных заболеваний и отравлений.

31. Прочие медицинские услуги, не входящие в территориальную программу обязательного медицинского страхования населения Омской области.

32. Медико - психологическая помощь.

33. Обучение граждан приемам реанимации и другим видам экстренной медицинской помощи, уходу за больным.

34. Диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации и курсы лечения, проводимые на дому (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посещать амбулаторно - поликлинические учреждения).

35. Наблюдение врачами стационара за больным на дому после выписки из больницы, дневные стационары, стационары на дому по желанию пациентов.

2. СЕРВИСНЫЕ УСЛУГИ[17]

1. Госпитализация в одно-, двухместную палату, палаты повышенной комфортности (улучшенный интерьер, телефон, холодильник, телевизор).

2. Предоставление услуг медсестры и индивидуальной сиделки для дополнительного ухода за пациентом по желанию граждан.

3. Проживание в стационаре сопровождающих пациента граждан

4. Услуги прачечной (стирка, чистка, глажение личного белья).

5. Транспортные услуги (кроме транспортировки граждан с неотложным состояниями и перевозок по медицинским показаниям в другие медицинские учреждения).

6. Прокат простейших видов медицинской техники, изделий медицинского назначения,

7. Временное пребывание хронических больных в медицинских учреждениях для обеспечения ухода за ними.

8. Дополнительное питание в больничном учреждении по заказам сверх оплаченного городским бюджетом и средствами ОМС. Доставка питания в палату, исключая граждан с постельным режимом.

9. Парикмахерские услуги.

10. Библиотечные услуги.

11. Услуги почты, междугородной телефонной связи, множительной техники.

12. Ритуальные услуги за исключением услуг, предусмотренных Федеральным законом "О похоронном деле".

13. Доставка на дом лекарств.

14. Уход за гражданами на дому, осуществляемый медицинским персоналом.

[1] Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (с изм. и доп. на 30 июня 2003 г.) // Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1993. N 33. Ст. 1318

[2] Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в редакции от 2 апреля 1993 г.) (с изм. и доп. На 29 мая 2002 г.) // Ведомости СНД и ВС РСФСР. 1991. N 27. Ст. 920

[3] Закон РФ "О защите прав потребителей" (в редакции от 9 января 1996 г. с изм. от 17 декабря 1999 г., 30 декабря 2001 г.) // СЗ РФ. 1996. N 3. Ст. 140; 1999. N 51. Ст. 6287; 2002. N 1. Ч. I. Ст. 2.

[4] В ред. Постановления Правительства РФ от 26 октября 1999 г. N 1194, от 29 ноября 2000 г. N 907, от 24 июля 2001 г. N 550.

[5] Приказ Минздрава РФ от 20.12.2000 N 445/77 "О порядке приема больных учреждениями здравоохранения федерального подчинения " // "Медицинская газета", N 2, 17.01.2001 (Положение), "Здравоохранение", N 3, 2001

[6] Постановление Главы городского самоуправления от 21 февраля 2000 г. N 92-п Постановление лавы городского самоуправления (Мэра) города Омска от 21.02.2000 N 92-п "Об утверждении перечня платных медицинских услуг, оказываемых муниципальными учреждениями здравоохранения"// "Вечерний Омск", N 34, 01.03.2000.

[7] Разумеется, если к тому же не достигнут запланированный результат операции (в нашем примере - не произошло увеличения длины ног), то следует вести речь сразу о двух правонарушениях: а) о нарушении обязательства по договору возмездного оказания медицинских услуг и б) о повреждении здоровья пациента как юридически охраняемого нематериального блага.

[8] "Ведомости СНД и ВС РСФСР", 04.07.1991, N 27, ст. 920.

[9] Письмо ФФОМС от 05.05.1998 N 1993/36.1-и "О методических рекомендациях «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования» // "Здравоохранение", N 8, 1998

[10] Особенности проведения таких экспертиз установлены Положениями о системе ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения РФ, утвержденными Приказом Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996 г. N 363/77 // Здравоохранение. 1997. N 1

[11] Закон РФ от 07.02.1992 N 2300-1 (ред. от 30.12.2001) "О защите прав потребителей" (с изм. и доп., вступившими в силу с 01.07.2002)// "Ведомости СНД и ВС РФ", 09.04.1992, N 15, ст. 766.

[12] Это значит, что он не будет нести ответственность, только доказав, что нарушение им обязательств стало следствием действия обстоятельств непреодолимой силы. От ответственности за просрочку оказания услуг можно освободиться также со ссылкой на вину потребителя (п. 6 ст. 28 Закона о защите прав потребителей).

[13] Естественно, это не исключает возможности привлечения организацией своего работника к материальной или дисциплинарной ответственности по нормам трудового права, а также - при наличии в его действиях состава преступления - и к уголовной ответственности, например по ст. 118 или 124 УК РФ.

[14] Постановление Главы Администрации (Губернатора) Омской области от 30.08.2000 N 312-п ''Об утверждении положения порядке и условиях предоставления дополнительных медицинских и иных услуг населению в лечебно – профилактических учреждениях Омской области"

[15] Приложение N 2 к Постановлению Главы городского самоуправления от 21 февраля 2000 г. N 92-п Постановление лавы городского самоуправления (Мэра) города Омска от 21.02.2000 N 92-п "Об утверждении перечня платных медицинских услуг, оказываемых муниципальными учреждениями здравоохранения"// "Вечерний Омск", N 34, 01.03.2000

[16] кроме отдельных категорий населения для которых постановлением Законодательного Собрания Омской области от 19.10.99 N 291 "О Территориальной программе государственных гарантий по обеспечению населения Омской области бесплатной медицинской помощью на 1999 год" предусмотрены соответствующие льготы;

[17] Примечание: В случае необходимости оказания новых видов немедицинских услуг, сверх перечисленных, лечебно - профилактические учреждения и управление здравоохранения администрации города вносят предложения по их утверждению.