Навигация
4. Столбняк
Clostridium tetani является повсеместно распространенным микроорганизмом, который присутствует в экскрементах животных и в удобренной почве. Обычная медицинская практика основывается на том предположении, что столбнячная инфекция является результатом проникновения микроорганизма через ранки и ссадины на теле человека. В действительности же профилактика столбняка после иммунизации в детском возрасте заключается в применении токсоида (ослабленный токсин), вводимого при свежих ранах. Однако в половине описанных случаев столбняка за последние 10 лет заболевание не было связано с травмой или несчастным случаем. Так что врач ОНП не должен исключать диагноз столбняка лишь на основании отсутствия предшествующей травмы в анамнезе.
Симптоматика столбняка обусловлена действием токсина, вырабатываемого микроорганизмом. Столбняк необычен тем, что он имеет как местные, так и системные проявления. Так он может вызвать локальный столбняк, распространяясь по периневральным тканям из места инокуляции. Чаще же у больного развивается генерализованный столбняк через 5—10 дней после заражения. Наиболее часто наблюдаемым симптомом является тризм, к которому вскоре присоединяются тугоподвижность шеи и ригидность мышц спины, доходящая до опистотонуса, а также характерное застывшее выражение лица, известное как "сардоническая улыбка".
Повышение температуры тела до 38,3—39,4 ˚С является правилом; однако описан случай и афебрильного столбняка. Специфических аномалий крови, мочи или СМЖ, которые бы могли подтвердить диагноз, не существует. Комбинация быстро прогрессирующего тризма, постоянной тетании мышц туловища и конечностей, наличие сардонической улыбки и конвульсий не оставляет сомнений в отношении дифференциального диагноза. Стрихнин также способен вызвать тетанию и конвульсии, но для отравления стрихнином характерно наличие выраженной мышечной релаксации между конвульсиями.
5. Отравление металлами
Отравление соединениями, содержащими металлы, обычно приводит к выраженным проявлениям поражения как центральной, так и периферической нервной системы. Дать описание всех существующих синдромов отравления металлами невозможно ввиду их многочисленности; мы рассмотрим лишь отравление свинцом и мышьяком. Мышьяк попрежнему входит в состав инсектицидов крысиных ядов и гербицидов, а также некоторых медицинских препаратов. Отравление большим количеством мышьяка обычно проявляется острым желудочно-кишечным раздражением с рвотой и диареей. Однако у больных, получивших небольшие дозы мышьяка, одним из первых симптомов может быть полиневрит. В таких случаях совершенно необходимо получить сведения о профессиональных и иных занятиях больного.
Отравление свинцом обычно происходит в результате случайной экспозиции и нарушения техники безопасности на производстве. Свинец может абсорбироваться через кожу или легкие или же поступает через желудочно-кишечный тракт. Основными симптомами в тяжелых случаях острого отравления свинцом являются резко выраженная слабость, прострация и боли в животе. У больных, длительное время подвергавшихся воздействию небольших доз свинца, часто наблюдается периферическая двигательная невропатия. У таких больных имеются сенсорные нарушения, но может отмечаться и выраженная слабость дистальных мышечных групп.
6. Отравления органическими соединениями
Нейромышечные токсические эффекты могут быть обусловлены действием множества различных органических соединений.
Этанол, метанол и другие спирты могут вызывать длительные, медленно прогрессирующие периферические невропатии, преимущественно сенсорные. Могут наблюдаться и миопатии. При острой интоксикации обычно возникают выраженные проявления поражения центральной нервной системы.
Фенотиазины способствуют возникновению локальной дистонии даже при центральном патогенетическом механизме. Букколингвальные дискинезии, вызываемые производными фенотиазина, должны быть хорошо известны врачам ОНП. Подобные проявления часто наблюдаются не у больных, постоянно принимающих психотропные средства, а у лиц, получающих небольшие количества фенотиазинов, например, по поводу тошноты и рвоты, а также у лиц, злоупотребляющих препаратами, купленными "на улице".
Нейромышечная блокада может усиливаться аминогликозидными антибиотиками. Это обычно наблюдается у госпитализированных больных, особенно после операции.
7. Клещевой паралич
Клещевой паралич — это обратимая, но быстро прогрессирующая моторная слабость, при которой место действия токсина не вполне ясно. Проведение импульсов нарушается на уровне нервно-мышечных концевых пластинок, не вызывая, однако, морфологических изменений. В описанных случаях, наблюдавшихся в США и Канаде, заболевание было вызвано двумя видами клещей: древесным клещом (Dermacentor andersoni) и собачьим клещом (D.variabilis).
До развития симптомов заболевания клещ должен находиться на теле человека не менее 5 дней. Симптомы клещевого паралича практически идентичны наблюдаемым при синдроме Гийена — Барре. Вялый паралич, начинаясь с конечностей и туловища, продвигается кверху вплоть до поражения бульбарных мышц. Температура тела, как правило, бывает нормальной; больной обычно не теряет сознания. При лабораторных исследованиях крови, мочи или СМЖ не обнаруживается специфических изменений, которые могли бы помочь в диагностике. Диагноз клещевого паралича ставится при обнаружении клеша во время тщательного осмотра тела, включая его волосистые участки. При проведении дифференциальной диагностики клещевого паралича и синдрома Гийена — Барре следует исключить также острый полиомиелит. Впрочем, полиомиелит обычно можно отличить от двух типов паралича по отсутствию лихорадки или тугоподвижности шеи, а также по клеточным и белковым изменениям в СМЖ.
8. Метаболическая невропатия
Большинство нутритивных и метаболических невропатий имеет медленное начало и прогрессирующее течение, а потому не входит в круг интересов врача ОНП. Однако существует ряд вариантов, которые могут иметь быстрое течение и, следовательно, должны учитываться при дифференциальной диагностике; речь идет о гиперинсулинизме, подагре и острой интермиттирующей порфирии. В отличие от диабетической невропатии, которая начинается исподволь и характеризуется симметричностью, гиперинсулинизм, связанный с опухолью поджелудочной железы, может обусловить возникновение острой парестезии, вызвать расстройства чувствительности, мышечную слабость и гипорефлексию. Обычно это наблюдается в сочетании с симптоматической гипогликемией.
Во время подагрических атак возможно внезапное возникновение генерализованной невропатии или невропатий конечностей; особенно часто поражается поясничное сплетение. Невропатии, по-видимому, исчезают при лечении подагры. Острая интермиттирующая порфирия характеризуется психозом, болями в животе и полиневропатией типа Гийена — Барре.
9. Невропатия Гийена — Барре
В настоящее время невропатия Гийена — Барре представляется не самостоятельным заболеванием, а симптомокомплексом, возникающим после многих инфекционных заболеваний, при различных интоксикациях и диффузных заболеваниях соединительной ткани. Обычно этот синдром появляется через несколько дней или недель после острого лихорадочного периода или острого нарушения метаболизма и может быстро прогрессировать. Чаще всего заболевание встречается у лиц 20—40 лет, но оно может наблюдаться и у маленьких детей, и у пожилых.
Обычные начальные проявления заболевания напоминают восходящий поперечный миелит. Нижние конечности поражаются первыми и в большей степени, чем верхние. Однако возможно и вовлечение (частичное или полное) бульварной мускулатуры. Хотя обычно паралич достигает своего максимума в течение недели, у некоторых больных максимальная выраженность заболевания отмечается уже через несколько часов. Данное поражение считают заболеванием моторных нейронов, однако сенсорные симптомы при этом не являются редкостью, как и радикулярная боль. Хотя паралич возникает очень быстро, выздоровление может растянуться на несколько месяцев или лет, но обычно оно бывает полным. Дифференциальная диагностика в условиях ОНП достаточно трудна. Нередко больной предъявляет жалобы лишь на появление слабости в нижних конечностях, не указывая какой-либо определенной причины. Поскольку это заболевание моторных нейронов, часто имеет место раннее поражение рефлекторной дуги. У больного, имеющего слабость в нижних конечностях с потерей рефлексов следует предполагать болезнь Гийена — Барре до тех пор, пока не будет доказано наличие другого заболевания. Дифференциальная диагностика может включать острые осложнения отравления свинцом, порфирию, ботулизм и дифтерию, которые должны быть исключены на основании анамнестических и других существенных клинических данных.
Литература
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год
Похожие работы
... , лептоспироз и др.) и вторичными (вертеброгенные, после детских экзантемных инфекций, инфекционного мононуклеоза, при узелковом периартериите, ревматизме и др.). По патогенезу и патоморфологии заболевания периферической нервной системы подразделяются на невриты (радикулиты), невропатии (радикулопатии) и невралгии. Невриты (радикулиты) – воспаление периферических нервов и корешков. По характеру ...
... риска 161 71,0 66 29,0 7 Общее количество больных группы риска 227 100 227 100 генерализованными эпилептическими припадками, можно лишь предположить, что по данным ЭЭГ в своем донозологическом периоде эпилепсия у детей чаще бывает парциальной или фокальной, чем в стадии развернутых проявлений заболевания. Кроме того, частота встречаемости типичной эпилептической и условной ...
... ларингоспазм. Боли иррадиируют в ухо, провоцируются приемом пищи и глотанием. Болевая точка определяется на боковой поверхности шеи, несколько выше щитовидного хряща. Оказание помощи. Неотложная помощь аналогична той, которая оказывается больным с невралгией тройничного нерва. Глоссалгии. Клиника. Глоссалгии обусловлены поражением периферических соматических образований полости рта, но главным ...
... отсутствием самостоятельных движений, дыхания и глотания, может возвратить пациентов к прежней профессиональной деятельности. Ds: токсическая (алкогольная) аксональная, сенсомоторная полиневропатия нижних конечностей с преимущественным поражением дистальных отделов. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТАЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Определение. Алкогольная полиневропатия наблюдается у лиц ...
0 комментариев