Дней или однократно в дозе 2 г в день (4 таблетки)

6 дней или однократно в дозе 2 г в день (4 таблетки).

При торпидном и хроническом процессе из-за нарушения васкуляризации с последующим развитием рубцовой ткани в пораженных органах нарушается морфологическая структура слизистой влагалища, и протистоцидные препараты проникают в очаги поражения в меньшей концентрации, которая для подавления паразита недостаточна, что в свою очередь приводит к лекарственной устойчивости трихомонад к назначаемым дозам.

При лечении вялотекущего, хронического, рецидивирующего, осложненного мочеполового трихомониаза рекомендуют следующие схемы лечения:

• метронидазол по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней, курсовая доза 10 г или в суточной дозе 1-1,5 гв течение 10 дней, курсовая доза 10 -15 г (при избыточной массе тела - более 90 кг - суточная доза повышается до 2 г), или 100 мл раствора метронидазола (содержащего 0,5 г препарата), вводят внутривенно капельно в течение 20 мин 3 раза в сутки на протяжении 5-7 дней;

• тинидазол назначают по 2 г в день однократно в течение 2 дней, курсовая доза 4 г.

Лечение хронического процесса должно быть комплексным и включать в себя неспецифические методы лечения, направленные на повышение защитных сил организма больного. С этой целью при хронических и торпидных формах трихомониаза рекомендуют неспецифическую иммунотерапию (пирогеновые препараты, биогенные стимуляторы, стекловидное тело, алоэ, ФИБС), витаминотерапию, протеолитические ферменты.

Протеолитические ферменты - высокоактивные биологические препараты, оказывающие некролитическое, фибринолитическое, муколитическое и противовоспалительное действие. Они усиливают действие антибактериальных препаратов и снижают устойчивость к ним микрофлоры. Протеолитические ферменты усиливают трихомонадную активность метронидазола в 2-10 раз. Они способствуют ускорению пролиферативных процессов в тканях, активизируют клеточные реакции, усиливают фагоцитарную активность лейкоцитов.

Протеолитические ферменты могут быть животного (трипсин, химотрипсин) и растительного (террилитин) происхождения. Имеются в продаже препараты, которые включают в себя и те и другие ферменты.

Применение этих препаратов значительно повышает эффективность комплексной терапии, способствует уменьшению рецидивов заболевания, предупреждает и снижает частоту перитубарных сращений.

Кристаллический трипсин назначают по 10 мг 1 раз в день ежедневно внутримышечно в течение 5 дней. Затем или одновременно проводится этиотропная терапия.

Террилитин вводят ректально или вагинально в дозе 600 - 1000 ЕД 2 - 3 раза в день в течение 5 - 10 дней. Затем проводится этиотропное лечение. Введение террилитина продолжают на протяжении всего курса лечения.

Вобензим - это таблетки, покрытые оболочкой, устойчивые к действию желудочного сока, в их состав входят бромелаин (45 мг), папаин (60 мг), панкреатин (100 мг), химотрипсин (1 мг), трипсин (24 мг), амилаза (10 мг), липаза ( 10 мг), рутин (50 мг).

При лечении трихомонадной инфекции может использоваться солко-триховак.

Солко-триховак представляет собой лиофилизат инактивированных микроорганизмов специально отобранных штаммов Lactobacilus acidophilus. Один флакон (разовая доза) содержит 7 • 10" инактивированных лактобацизЕ1, 5 мг реполимеризированного желатина, 0,2 мг фенола в качестве консерванта.

Основными показаниями к применению являются влагалищный трихомониаз и бактериальный вагиноз. Вакцину применяют одновременно с химиотерапией, так как развитие AT продолжается 2 - 3 нед. Вакцину можно применять в качестве монотерапии при торпидном течении трихомониаза и в случаях резистентности к химиотерапии. Индуцированные вакцинацией сопко-триховаком AT способны непосредственно воздействовать не только на влагалищные трихомонады, но и на анаэробную флору (стафилококки, стрептококки В и Д, энтеробактерии и ò.ä.).

Основная вакцинация - 3 инъекции по 0,5 мл внутримышечно с интервалом в 2 нед - обеспечивает годичную защиту. Через год проводится повторная вакцинация - однократно 0,5 мл. Вакцинация солко-триховаком приводит к стабилизации нормальной влагалищной микрофлоры.

После 3 инъекций препарата стабилизируется нормальная влагалищная флора, повышается иммунитет, вследствие чего трихомонады и другие патогенные возбудители вытесняются и исчезают.

При амбулаторном лечении протистоцидные препараты и иммунотерапия назначаются одновременно.

Местное лечение трихомониаза назначают при наличии противопоказаний к применению метронидазола, а также больным с торпидным рецидивирующим течением заболевания. При назначении местной терапии необходимо учитывать стадию воспалительного процесса. При остром процессе используют спринцевания, ванночки с настоем цветков ромашки, травы шалфея.

Для местного лечения при кольпитах применяют клион, который применяют в виде влагалищных таблеток 1 раз в день в течение 10 дней. Препарат содержит 0,5 г метронидазола и 0,15 г нитрата миконазола, поэтому особенно эффективен при смешанной кандидозно-трихомонадной инфекции.

Препарат для местного лечения тержинан. Этот препарат содержит тернидазол (200 мг), неомицина сульфат (100 мг), нистатин (100 000 ЕД), преднизолон (3 мг), масла гвоздики и герани в составе эксципиента. Тернидазол эффективен при трихомонадной и аэробной инфекции, нистатин оказывает противогрибковое действие, неомицина сульфат - антибактериальное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, преднизолон - противовоспалительное действие. Поэтому данный препарат может быть полезен при лечении смешанных инфекций.

Хронический воспалительный процесс в 89,5% случаев протекает как смешанная инфекция. Нарушения, развивающиеся в организме больных со смешанными урогенитальными инфекциями и с трудом поддающиеся коррекции терапевтическими средствами, способствуют рецидивированию заболевания, обусловливая крайне упорное течение процесса несмотря на применение достаточно эффективных этиотропных препаратов.

Производные нитроимидазола воздействуют на трихомонады, вызывая их гибель, не действуют на сопутствующую влагалищную флору, которая способствует развитию постгрихомонадного воспалительного процесса.

При смешанной инфекции рекомендуется в амбулаторных условиях протистоцидные средства назначать одновременно с препаратами, действующими на сопутствующую флору.

Лечение трихомонадной инфекции во время беременности

В 1 триместре беременности в период органогенеза и плацентации лечение протистоцидными препаратами не показано, так как в результате патогенного действия метронидазола у эмбриона и плода могут поражаться в первую очередь те органы и системы, которые находятся в это время в процессе дифференцировки. Рекомендуют ежедневное смазывание уретры и влагалища 4% водным раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого или раствором марганцовокислого калия (1:10 000).

Во II триместре беременности допустимо применение вагинальных свечей с метронидазолом (по 1 свече на ночь в течение 8 -10 дней), так как в этом периоде развиваются окислительно-восстановительные реакции плода, связанные с инактивацией лекарственных средств. Возможно также применение тержинана.

Лечение таблетированным метронидазолом можно назначать только в III триместре беременности. Однако при его назначении необходимо учитывать снижение дезинтоксикационной и выделительной функции почек, характерное для беременности, и замедление метаболизма и выведения химических соединений из организма. Метронидазол во время беременности назначают в меньшей дозировке, чем вне нее ( по 0,25г 2 раза в день в течение 8 дней; курсовая доза 3 - 4 г).

Диспансеризация

Одной из нерешенных задач в борьбе с трихомониазом является проблема диспансеризации больных.

Согласно приказу 286 Минздрава РФ от 07.12.93 г. работу по выявлению больных, диагностике, лечению и профилактике трихомониаза могут проводить врачи в кожно-венерологических диспансерах, акушерско-гинекологических, урологических и других лечебно-профилактических учреждениях.

Излеченность мочеполового трихомониаза устанавливается с помощью бактериоскопического и культурального методов исследования. Первые контрольные исследования у женщин проводят через 7-8 дней после окончания лечения. При необходимости проводят провокацию: инъекцию гоновакцины (500 млн микробных клеток) или пирогенала (200 МПД) и через 24, 48 и 72 ч исследуют отделяемое уретры, влагалища, прямой кишки.

Второе контрольное обследование проводят сразу же после очередной менструации.

Материал для исследования необходимо брать из всех очагов поражения.

Больная трихомониазом находится под наблюдением врача для установления излеченности после окончания лечения при свежем трихомониазе в течение 2 мес, при хроническом - 3 мес.

Больным с невыявленным источником заражения срок контрольного наблюдения увеличивают до 6 мес. При этом проводят ежемесячные клинические и серологические обследования для выявления сифилиса, так как метронидазол обладает трепонемоцидным свойством и может затруднить его диагностику.

Критерии излеченности:

• отсутствие трихомонад при исследовании выделений из мочеиспускательного канала, уретры, влагалища, прямой кишки;

• благоприятные результаты клинического и лабораторного исследования в течение 2-3 менструальных циклов;

• отсутствие клинических проявлений трихомонадной инфекции.

Учитывая критерии излеченности, при благоприятных результатах клинико-лабораторного исследования больных снимают с учета.

Профилактика

Профилактические мероприятия при трихомониазе должны быть направлены на своевременное и полное выявление зараженных трихомонадами. Они включают: выявление и лечение больных трихомониазом; выявление, обследование и лечение полового партнера; обследование на трихомониаз всех лиц, страдающих воспалительными заболеваниями мочеполовых органов; периодическое обследование на трихомониаз лиц, работающих в детских коллективах, больницах, родильных домах; санитарно-гигиенические мероприятия (одноразовые инструменты, стерилизация); санитарно - просветительскую и воспитательную работу среди населения; использование барьерных методов контрацепции.

Современные представления о вагинальном кандидозе

Воспалительные заболевания половых органов представляют собой одну из актуальных проблем акушерства и гинекологии. За последнее десятилетие наряду с ростом заболеваемости бактериальным вагинозом, генитальным хламидиозом, трихомониазом, неспецифическим вагинитом и другими болезнями реальную клиническую значимость приобрела проблема вагинального кандидоза (ВК), частота которого в последние годы возросла в 2 раза и составляет, по данным разных авторов, от 26 до 40-45 % в структуре инфекционной патологии нижнего отдела половой системы.

Под названием "молочница" кандидоз известен еще со времен Гиппократа. Термин "кандидоз" был принят в 1957 г. на Всероссийской конфереции дерматологов и является в настоящее время наиболее употребительным.

Возбудитель

Возбудитель кандидоза дрожжеподобные грибы рода Candida. В настоящее время насчитывается более 150 видов этого рода (albicans, tropicalis, krusei, glabrata, parapsilosis и др.). Основную роль в возникновении заболевания играет C.aibicans, являющаяся возбудителем кандидоза в 95% случаев. Грибы рода Candida относятся к условно-патогенным микроорганизмам. Клетки гриба имеют круглую или овальную форму, их размер варьирует от 1,5 до 10 мкм. Они обитают как в окружающей среде, так и на поверхности кожных покровов и слизистых оболочках здороого человека. Под воздействием определенных факторов грибы могут вызвать заолевание. Не имея истинного мицелия, дрожжеподобные грибы образуют псевдомицелий, который формируется за счет удлинения клеток гриба и расположения их в цепи. В отличие от истинного мицелия псевдомицелий не имеет общей оболочки и перегородок. В местах сочленения псевдомицелия дрожжеподобные грибы могут отпочковывать бластоспоры (группы почкующихся клеток), а внутри псевдомицелия могут формироваться колбовидные вздутия, из которых образуются хламидоспоры. В процессе инвазии бластоспоры дрожжеподобных грибов трансформируются в псевдомицелий. Клетка С. albicans имеет шестислойную клеточную стенку, цитоплазматическую мембрану, цитоплазму с розетками гликогена и большим количеством рибосом, центральную и несколько мелких вакуолей, ограниченных мембраной,  митохондрии, крупное ядро и ядерную мембрану. Дрожжеподобные грибы являются аэробами. Наиболее благоприятная температура для их роста - 21-37 °С. Некоторые исследователи отмечают, что при температуре 40 °Ñ рост грибов задерживается, при температуре выше 50 °Ñ происходит полное отмирание клеток, а кипячение в течение нескольких минут приводит к гибели грибов. Считается, что благоприятным для роста грибов является рН 6,0-6,5, но они могут длительно находиться и в очень кислых средах (рН 2,5-3,0), хотя развитие их замедляется. Для грибов рода кандида характерен тропизм к тканям, богатым гликогеном. C.albicans продуцирует про-теолитические и липолитические ферменты. Имеются сведения о том, что кандида стимулирует выработку в организме человека различных антител.

Эпидемиология

В последние годы все чаще встречаются длительно текущие, рецидивирующие формы ВК. ВК наиболее часто поражает женщин репродуктивного возраста, но может встречаться также в периоде мено- и постменопаузы и в детском возрасте.

Отмечаемый во всем мире рост заболеваемости связан в первую очередь с воздействием различных факторов внешней среды на организм человека, изменяющейся экологией окружающей среды, широким использованием химических средств, загрязнением воздуха, длительным и не всегда рациональным применением антибактериальных препаратов, особенно антибиотиков широкого спектра действия, и в определенной степени с расширением использования кортикостероидов, цитостатических препаратов и других лекарственных средств с иммунодепрессивными свойствами и т.д. В настоящее время выделяют следующие группы риска по возникно­вению кандидоза:

- больные с патологией крови, в частности, железодефицитной анемией, диабетом, новообразованиями, туберкулезом, тяжелыми гнойными процессами и другой патологией;

- пациенты, получающие длительную терапию антибиотиками, иммунодепрессантами, гормонами;

- лица, подвергающиеся облучению;

- женщины, длительно использующие гормональные контрацептивы;

- дети с первичными иммунодефицитами и (или) родившиеся от больных кандидозом матерей и (или) отцов, страдающих хроническим генерализованным гранулематозным кандидозом;

- работники заводов по переработке фруктов, овощей, производству антибиотиков, белково-витаминных концентратов и других биологически активных веществ.

Инфицирование

В определенных условиях, приводящих к нарушению гомеостазам организма (например, гормональный дисбаланс и др.), происходит сдвиг рН влагалищного содержимого в щелочную сторону, что, в свою очередь, способствует подавлению роста лактобацилл. Подавление нормальной микрофлоры влагалища в свою очередь способствует колонизации слизистой оболочки влагалища грибами и рассматривается как фактор риска развития ВК.

В развитии кандидозной инфекции различают следующие этапы: прикрепление (адгезию) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией, внедрение (инвазию) в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенную диссеминацию с поражением различных органов и систем.

При ВК инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду того, что устанавливается динамическое равновесие между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, который сдерживает такую возможность, но не способен полностью элиминировать возбудитель. Нарушение этого равновесия, приводит либо к обострению заболевания, либо к выздоровлению или ремиссии.

До настоящего времени вопрос о путях передачи ВК остается предметом широкой дискуссии.

Некоторые авторы считают, что в 30 - 40% случаев ВК передача инфекции происходит половым путем. Однако только у 5-25% половых партнеров женщин с ВК выявляют носительство грибов. При этом титр колонизации кожи головки полового члена чаще всего низкий и недостаточен для инфицирования влагалища. Известно также, что кандидоз мочеполовой системы у женщин встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин. Следует отметить и то, что многие женщины, страдающие рецидивирующим ВК, не живут половой жизнью. Кро­ме того, против роли половой передачи ВК свидетельст­вует низкая эффективность лечения половых партнеров в профилактике рецидивов ВК. Имеются данные о том, что при рецидивирующем ВК резервуаром грибов и источником реинфекции влагалища служит желудочно-кишечный тракт. При нахождении грибов во влагалище они очень часто обнаруживаются и в фекалиях, при этом у большинства больных вагинальные и кишечные штаммы идентичны. Согласно другой точке зрения, ведущее значение в развитии ВК имеет активация эндогенной грибковой инфекции вследствие нарушения защитной роли нормальной микрофлоры влагалища. Следует подчеркнуть, что ВК часто проявляется при местном или системном применении антибиоти­ков. Так, по данным разных авторов, антибиотикотерапия заболеваний, передающихся половым путем, сопровождается возникновением ВК или кандидоносительства у 18 - 40% пациенток. По-видимому, снижение титра лактобацилл или нарушение видового их соотношения с потерей перекисьпродуцирующих свойств способствует либо первичному проникновению грибов во влагалище, либо их интенсивному размножению, если они уже имелись в небольшом количестве. Не вызывает сомнения значение нарушения местного иммунного статуса в патогенезе ВК, но конкретные проявления этого процесса еще плохо изучены. Нет ясного представления о роли секреторных антител. Что касается клеточных механизмов иммунного ответа, то в настоящее время можно полагать, что развитие острого ВК является следствием временного дефекта локального Т-лимфоцитарного ответа. Это позволяет грибам активно размножаться и способствует их инвазии в эпителий влагалища.

Клиника

В настоящее время различают три клинические формы генитального кандидоза:

- кандидоносительство;

- острый урогенитальный кандидоз;

- хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз.

Для кандидоносительства, как правило, характерны отсутствие жалоб больных и выраженной клинической картины заболевания. Однако при микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища в небольшом количестве обнаруживаются почкующиеся формы дрожжеподобных грибов при отсутствии в большинстве случаев псевдомицелия.

Следует учитывать, что кандидоносительство в определенных условиях может переходить в клинически выраженную форму. Кроме того, нельзя исключить возможность передачи дрожжеподобных грибов от матери к плоду; возможность инфицирования полового партнера, диссеминацию кандидозной инфекции из влагалища в другие органы.

Острая форма ВК характеризуется ярко выраженной воспалительной картиной: гиперемией, отеком, высыпаниями в виде везикул на коже и слизистых оболоч­ках вульвы и влагалища. Длительность заболевания острой формой кандидоза не превышает 2 мес.

Хроническая форма ВК характеризуется длительностью заболевания более 2 мес, при этом на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации, атрофичности тканей.

При ВК женщины наиболее часто предъявляют жа­лобы на обильные или умеренные творожистые или сливкообразные выделения из половых путей, зуд, жжение в области наружных половых органов.

При осмотре нередко наблюдаются отечность, гиперемия слизистой вульвы и влагалища, а также беловатые или серовато-белые отложения в виде пленок или пятен, которые легко удаляются ватным тампоном.

ВК характеризуется следующими клиническими симптомами:

- обильные или умеренные творожистые выделения из влагалища;

- зуд, жжение, раздражение в области наружных половых органов;

- усиление зуда во время сна или после водных процедур и полового акта;

- неприятный запах, усиливающийся после половых контактов.

Нередко кандидоз гениталий сочетается с кандидозом мочевой системы, сопровождающимся развитием таких клинических проявлений, как вульвит, кольпит, эндоцервицит, уретрит, цистит. При этом в исследуемом материале обнаруживаются клетки гриба в количестве от 1000 КОЕ/мл. Необходимо отметить, что кандидоз мочеполовых органов у беременных женщин встречается в 2-3 раза чаще, чем у небеременных. При беременности развитию кандидоза способствуют сдвиг рН влагалищного отделяемого в более кислую сторону, гормональные изменения в организме, которые ведут к снижению клеточного иммунитета и активности лейкоцитов.

Одной из основных особенностей течения генитального кандидоза является нередкое сочетание кандида-инфекции с бактериальной условно-патогенной флорой, обладающей высокой ферментативной и литической активностью, что создает благоприятные усло­вия для внедрения грибов в ткани.

Существенными признаками урогенитального кандидоза являются многоочаговость поражения мочеполовых органов грибами, иногда с вовлечением в патологический процесс и внутренних половых органов, а также упорное, хроническое и рецидивирующе течение, резистентное к проводимой терапии. Это можно объяснить глубоким проникновением гриба в клетки многослойного эпителия и образованием фагосом, в которых морфологически неизмененные кандиды могут длительное время существовать и даже размножаться, будучи защищенными от действия лекарственных веществ.

В ряде случаев при сочетании определенных факторов риска в патологический процесс вовлекаются различные органы и наступает генерализация кандидозно-го процесса.

Для генерализованной формы кандидоза характерно гематогенное инфицирование нескольких, а иногда и всех органов с формированием вторичных метастатических очагов. Генерализованный кандидоз отличается торпидностью течения. При этом нередко отмечаются выраженная лихорадка, реакция со стороны центральной нервной системы, дисфункция желудочно-кишечного тракта, изменения состава периферической крови, гомеостаза, появляются метастатические очаги в органах, из которых выделяется культура грибов рода Candida.

Важно отметить, что в последнее время возросла заболеваемость кандидозом среди новорожденных. Постнатальное инфицирование до настоящего времени остается основным путем передачи инфекции. Развитие кандидоза у новорожденных происходит в результате эндогенной активации грибов рода Candida после внутриутробного заражения или в результате госпитального заражения. рН влагалищного содержимого при ВК колеблется, по данным разных авторов, от 4,5 до 6,7 у небеременных и от 3,8 до 6,0 у беременных женщин.

В зависимости от состояния вагинального микро-ценоза выделяют три формы Candida-èíôåêöèè влагалища:

1. Бессимптомное кандвдоносительство, при котором отсутствуют клинические проявления заболевания, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре (менее 10 КОЕ/мл), а в составе микробных ассоциантов вагинального микроценоза абсолютно доминируют лактобациллы в умеренно большом количестве (6-8 lg КОЕ/мл).

2. Истинный кандидоз, при котором грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически выраженную картину вагинального кандидоза. При этом в вагинальном микроценозе в высоком титре присутствуют грибы Candida наряду с высоким титром лактобацилл при отсутствии диагностически значимых титров каких-либо других условно-патогенных микроорганизмов.

3. Сочетание вагинального кандидоза и бактериального вагиноза, при котором дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях как возбудители заболевания. В этих случаях дрожже-подобные грибы (чаще в высоком титре обнаруживают на фоне массивного количества (более 10 КОЕ/мл) облигатно анаэробных бактерий и гарднерелл при резком сниже­нии концентрации или отсутствии лактобацилл.

Диагностика

Диагностика ВК в настоящее время не представляет больших трудностей. Ведущая роль при постановке диагноза ВК наряду с клиническими признаками принадлежит микробиологическим методам исследования, диагностическая точность которых достигает 95%.

Для изучения микроэкологии влагалища необходима комплексная оценка результатов культуральной диагностики и микроскопии мазков вагинального отделяемого.

Культуральное исследование позволяет определить родовую и видовую принадлежность грибов, их чувствительность к антифунгальным препаратам и сопутствующую бактериальную флору.

Простым методом определения микроэкологической формы ВК является микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму. Она позволяет установить общее количество микробов-ассоциантов и по их морфологическим и тинкториальным свойствам определить принадлежность к облигатно анаэробным видам или лактобациллам. Микроскопическое исследование является наиболее доступным методом диагностики ВК, легко выполнимым в амбулаторно-поликлинических условиях. Исследование проводят в нативных и окрашенных препаратах.

В последние годы в клинической практике с большим успехом применяют методы экспресс-диагностики, которые позволяют при помощи готовых тест-систем с благоприятными для роста грибов средами в минимально короткое время с высокой точностью выявить наличие гриба в патологическом материале. Использование экспресс-диагностикумов является весьма перспектив­ным, оно не требует больших затрат времени, проведение таких анализов несложно, но требует определенных материальных расходов.

В стерильную пробирку помещена среда, на которую наносят выделения из влагалища, взятые при осмотре. Рост на среде учитывают через 24 часа выдержки в термостате при температуре 37 °С или через 3 сут при комнатной температуре. Рост колоний с коричневым пигментом свидетельствует о наличии грибов C.aibicans.

Своевременная диагностика ВК не всегда возможна, так как клинические проявления данного заболева­ния весьма многообразны и нередко носят неспецифический характер. Тяжелые формы ВК часто сопровождаются нарушениями со стороны клеточного звена иммунитета, однако реакции гуморального иммунитета, как правило, сохранены.

В комплексной диагностике кандидоза используют определение титров антител к грибу-возбудителю в сыворотке крови. Однако этот метод диагностики недостаточно эффективен из-за высокой частоты ложноотрицательных и ложноположительных результатов .

Кольпоскопический метод диагностики не является специфическим и не позволяет определить этиологию заболевания. Вместе с тем, при кольпоскопии выявляют изменения эпителия, характерные для воспалительного процесса: йоднегативные участки, размер и количество которых зависят от степени выраженности заболевания. При кольпоскопическом исследовании представляется возможным также диагностировать субъек­тивно бессимптомные формы кольпита. При расширенной кольпоскопии признаки кольпита после окраски раствором Люголя характеризуются мелкоточечными вкраплениями (в виде манной крупы), часто с выраженным сосудистым рисунком.

Таким образом, диагностика ВК должна быть комплексной, клинико-микробиологической, а среди лабораторных методов исследования предпочтение должно быть отдано культуральной диагностике (посеву вагинального отделяемого). Этот метод позволяет опредлить этиологию заболевания, видовую принадлежность и количество возбудителя. Культуральное исследование является методом выбора и при контроле эффективности лечения. Параллельно проводимая микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму, позволяет оценить сопутствующую грибам микрофлору (облигатные анаэробы или лактобациллы), от которой должен зависеть выбор рациональной этиотропной терапии.

Лечение

В связи с выраженной тенденцией к распространению кандидоза особую важность приобретает проблема его лечения.

Для лечения ВК используют как специфические, так и неспецифические методы лечения.

К неспецифическим методам терапии относятся широко известные препараты: тетраборат натрия в глицерине, жидкость Кастеллани, генциановый фиолетовый и др. Действие вышеперечисленных препаратов основано на максимальном удалении мицелиальных форм гриба из крипт влагалища, а также на нарушении процесса прикрепления гриба к стенке влагалища и торможение размножения. Следует подчеркнуть, что все эти препараты не являются этиотропными ввиду того, что они не обладают фунгицидным и фунгистатическим действием. Кроме того, недостатком этих методов является необходимость проведения лечебных процедур медицинским персоналом, многократность обработок, что в свою очередь может привести к тому, что остается риск задержки в криптах влагалища клеток гриба, а значит - более частого рецидивирования процесса.

В настоящее время в соответствии с классификацией Страчунского Л.С. (1994) для лечения ВК используются следующие основные противогрибковые препараты:

- препараты полиенового ряда: нистатин, леворин, амфотерицин В,;

- препараты имидазолового ряда: кетоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол;

- препараты триазолового ряда: флуконазол, интра-коназол;

- прочие: гризеофульвин, флуцитзин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и другие.

Одним из первых полиеновых антибиотиков в лечении кандидоза был нистатин, который по химической структуре относится к тетраенам. Препарат малотоксичен, и, как правило, хорошо переносится больными. Однако он почти не всасывается в желудочно-кишеч­ном тракте и большая чать его выделяется с калом. Биодоступность нистатина не превышает 3-5%. Как правило, нистатин применяют по 500 000 ЕД 4-5 раз в сутки в течение 10-14 дней.

Нередко для повышения эффективности лечения ВК нистатин перорально сочетают с местным его введением в виде свечей по 100 000 ЕД в течение 7-14 дней. Важно отметить, что нередко при использовании нистатина образуются нистатиноустойчивые штаммы кандида. Побочных реакций, как правило, не наблюдается. Однако в отдельных случаях возможны местные реакции в виде повышенной индивидуальной чувствительности, иногда может отмечаться тошнота, рвота, учаще­ние стула.

До недавнего времени одним из эффективных препаратов считали также леворин. Однако препарат является токсичным, обладает тератогенными свойствами, противопоказан при заболеваниях печени, желудочно-кишечного тракта, беременности. Препарат назначают по 500 000 ЕД 3-4 раза в сутки после еды в течение 10-15 дней. Однако эффективность применения леворина как и нистатина довольна низка. Возможны побочные реакции в виде диспепсических явлений, аллергических проявлений в виде зуда и появления кожных аллергических высыпаний.

Довольно эффективным препаратом, который обладает высокой противокандидозной активностью является амфотерицин В. Однако применение его резко ограничено в связи с высокой токсичностью, а беременным он вообще противопоказан.

Новым препаратом этой группы является натамицин - противогрибковый пентаеновый антибиотик, име­ющий широкий спектр действия и содержащий в качестве активной субстанции натамицин. Натамицин связывает стеролы клеточных мембран, нарушая их целостность и функцию, что приводит к гибели микроорганизмов. К натамицину чувствительны большинство патогенных дрожжеподобных грибов, особенно С. aibicans. Натамицин малотоксичен, не вызывает раздражения кожи и слизистых оболочек и, что очень важно, может применяться при беременности и в период лактации.

Форма выпуска препарата: кишечно-растворимые таблетки по 100 мг, влагалищные свечи по 100 мг, крем (30 г в тюбике), а также суспензия для лечения канди-доза ротовой полости и ВК у детей.

Применяют натамицин по следующей схеме: кишечно-растворимые таблетки: по 1 таблетке 4 раза в день в течение 5-10 дней; влагалищные свечи: по 1 свече на ночь в течение 6 дней; крем наносится тонким слоем на поверхность слизистых оболочек и кожи 2-3 раза в день. Однако при применении данного препарата довольно высока частота рецидивов заболевания.

Для лечения генитального кандидоза применяют также пимафукорт - комбинированный препарат, в состав которого входят натамицин, неомицина сульфат и гидрокортизон. Препарат выпускается в виде крема ( 15 г в тубах), мази (15гв тубах) и лосьона (20 мл во флаконах).

В настоящее время среди препаратов имидазолового ряда наибольшую распространенность при лечении ВК получили антимикотики клотримазол и кетоконазол. Препараты этой группы малотоксичны, высокоэффективны.

Клотримазол - вызывает торможение синтеза нуклеиновых кислот, липидов, полисахаридов клетки гриба, что в свою очередь приводит к повреждению клеточной оболочки и увеличению проницаемости оболочек фосфолипидных лизосом. Препарат выпускают в виде вагинальных таблеток, крема, пессариев.

Данные некоторых авторов свидетельствуют о довольно высокой эффективности клотримазола при интравагинальном применении в течении б дней. Другие исследователи отмечают положительный эффект при однократном применении 500 мг канестена в виде интравагинальных таблеток. Широкое применение получил вагинальный крем, содержащий 1% и 2% клотримазол. Однако препарат противопоказан в первом триместре беременности.

Кетоконазол - высокоэффективный водорастворимый препарат из группы имидазолов. Механизм дейст­вии кетоконазола состоит в подавлении эргостерольно-го биосинтеза. При этом, взаимодействуя с цитохромоксидазой клетки гриба, он не подавляет другие окислительные и ферментативные процессы. Однако прием препарата в высоких дозах дает кумулятивный эффект. Кроме того, при приеме низорала могут наблюдаться такие побочные реакции, как тошнота, рвота, гепатит, алопеция, артралгии, гипертензия, тромбофлебит, развитие флебита, отита, а также оказывает угнетающее действие на функцию надпочечников, имунную систему.

Рекомендуемая доза препарата - не более 400 мг в сутки в течение 5 дней. Кетоконазол следует принимать во время еды. Противопоказанием к назначению данного препарата является нечувствительность выделенного штамма гриба к кетоконазолу, выраженные нарушения функции печени и почек, беременность, лактация.

В последние годы широкое применение в лечении ВК нашел препарат флуконазол (дифлюкан), относящийся к новому классу триазольных соединений, который угнетает биосинтез стеролов мембраны грибов, связывает группу гемазависимого от цитохрома Р-450 фермента ланостерол-14-деметилазы грибковой клетки, нарушает синтез эргостерола, в результате чего ингиби-руется рост грибов. Препарат избирательно действует на клетку гриба и, в отличие от других антимикотических средств, не оказывает влияние на метаболизм гор­монов, не изменяет концентрацию тестостерона в крови у мужчин и содержание стероидов у женщин, часто исключает развитие побочных реакций, таких как гине-комастия, гипокалиемия, импотенция и др. Биодоступность флуконазола высока и достигает 94%. Флуконазол хорошо абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, проникает через гистогематические барьеры. Его уровень в плазме крови после приема внтрь достигает 90% от такового при внутривенном введении. Максимальная концентрация флуконазола в плазме через 2 часа после приема 150 мг внутрь равна 2,44-3,58 мг/л. Важно отметить, что абсорбция препарата из кишечника не зависит от приема пищи.

Препарат выводится из организма в основном почками, при этом метаболиты в периферической крови не обнаруживаются.

Около 80% введенной дозы выделяется с мочой в неизмененном виде. Связывание флуконазола с белками плазмы невелико и составляет 11-12%.

Учитывая длительный период полувыведения флуконазола из плазмы (около 30 ч), данный препарат можно назначать однократно. Препарат выпускается в виде желатиновых капсул по 50, 100, 150 и 200 мг и в виде раствора для внутривенного введения содержащего 50- 100 мл раствора с концентрацией флюконазола 2 мг/мл. Скорость внутривенного введения препарата не должна превышать 10 мл/мин.

В настоящее время флуконазол является препаратом выбора для лечения острого и/или хронического рецидивирующего ВК и профилактики развития кандидоза у пациенток высокого риска.

Наиболее оптимальной дозой лечения вагинального кандидоза, как по нашим данным, так и по данным мировой литературы, является однократное перораль-ное назначение препарата в дозе 150 мг, что определяет его преимущество перед другими антимикотическими средствами.

Так, нами была оценена клиническая эффективность и приемлемость флуконазола, назначаемого в дозе 150 мг однократно у 38 пациенток, которым по данным клинико-лабораторного исследования был поставлен диагноз вагинального кандидоза. Данные опроса показали, что улучшение состояния большинство пациенток отметили уже на 2-3й день приема препарата. При клинико-лабораторном исследовании через 6-10 дней у 34 (90%) пациенток отсутствовали воспалительные изменения слизистой оболочки и кожи, у 33 (86,8%) женщин выделения прекратились. При микроскопическом исследовании мазков грибы рода Candida были обнаружены у (18,4%) пациенток, в связи с чем этим больным была назначена повторная доза - 150 мг флуконазола с последующей явкой через 5-7 дней. При повторном клинико-лабораторном исследовании через 5 - 7 дней у 92,1% пациенток отмечено микологическое и терапевтическое излечение. Наши результаты согласуются с данными литературы о том, что недостаточная эффективность терапии отмечается в тех случаях, когда женщина страдает длительным рецидивируюшим ВК, с указанием на неоднократные курсы лечения различными препаратами, что, по-видимому, может обусловить видовую селекцию штаммов Candida, устойчивых к традиционно применяемым лекарственным средам.

Одним из препаратов, предложенных в последнее время для лечения ВК является Эконазол. Препарат, изменяя проницаемости клеточных мембран гриба, обладает выраженным фунгицидным действием. В отличие от большинства имидазолов, молекула его содержит 3 атома хлора, что облегчает растворимость эконазола в липидах, что позволяет препарату лучше проникать в глубь тканей.

Эконазол выпускается в виде ваги-нальных свечей по 0,05 г-15 штук в упаковке, по 0,15г- 3 штуки в упаковке, а также в виде 1% вагинального крема.

Вагинальные свечи вводят глубоко в задний свод влагалища на ночь в течение 3 - 15 дней.

Другим препаратом из группы имдазолов, применяемым в лечении ВК, является изоконазол, содержащий в своем составе 600 мг изоконазола нитрат.

Препарат активен в отношении дрожжеподобных грибов, а также грамположительных микроорганизмов, в том числе стафилококков и стрептококков. Ввиду этого, изокеназол может быть использован при инфекциях влагалища грибкового и смешанного генеза.

Выпускается препарат в виде вагинальных шариков. Шарик вводят глубоко во влагалище один раз на ночь с помощью прилагаемого напальчника.

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились результаты исследований по применению препарата полижинакс, который состоит из комбинации антимикотика нистатина и двух антибактериальных антибиотиков: неоми-цина и полимиксина В.

Препарат рекомендовано применять при лечении вульвовагинитов грибкового или смешанного генеза. Полижинакс вво­дят интравагинально по 1 вагинальной капсуле на ночь в течение б - 12 дней.

Для коррекции иммунитета, особен­но при рецидивирующем ВК, нередко на­значают иммуностимулирующие препараты: спленин, нуклеинат натрия, т-активин, тималин, метилурацил и др. По данным Антонова Л.В., в комплекс лечебных мероприятий пациенткам с кандидозной инфекцией целесообразно включать препараты, направленные на нормализацию интерферонового статуса. Для этого могут быть рекомендованы препараты индукторов интерферона.

Таким образом, терапия ВК должна быть комплексной, поэтапной, включать не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предраспологающих факторов и лечение сопутствующих заболеваний. Внедрение современных противогрибковых препаратов в клиническую практику позволит повысить эффективность терапии ВК и снизить число рецидивов заболевания.

Кондиломы гениталий, обусловленные

папилломавируснои инфекцией

Кондиломы половых органов, вызываемые вирусом папилломы человека (ВПЧ), являются одним из самых распространенных в мире заболеваний, передающихся половым путем. Проблема их диагностики и лечения привлекает внимание исследователей различных специальностей многих стран ввиду высокой контагиозности и отмеченной тенденции к росту частоты данного заболевания, а также способности ВПЧ инициировать злокачественные процессы нижних отделов половых путей женщины. Доказано, что при раке шейки матки более чем в 90% случаев выявляют наиболее онкогенные типы ВПЧ (типы 16 и 18).

Имеются даные о том, что число людей, инфицированных ВПЧ, за последнее десятилетие в мире увеличилось более чем в 10 раз. Наиболее типичные проявления папилломавируснои инфекции (ПВИ) - остроконечные кондиломы (ОК) аногенитальной области, частота которых, по данным Минздрава РФ, в 1994 г. составила 20,3 на 100 000 населения, что по сравнению с аналогичными данными 1993 г. увеличилось на 25%. 46 - 67% больных передают ВПЧ сексуальному партнеру, у гомосексу­алистов передача инфекции отмечается в 5 - 10 раз чаще, чем у гетеросексуалов.

Попадая в организм женщины, ВПЧ не всегда приводит к развитию заболевания. Это происходит лишь при наличии предрасполагающих факторов, к которым относятся высокая сексуальная активность (раннее начало половой жизни, большое количество партнеров, частые половые контакты); наличие партнеров, имевших контакты с женщиной, болеющей раком шейки матки или аногениталь-ными кондиломами; другие заболевания, передаваемые половым путем; молодой возраст; курение; алкоголь; беременность; эндометриоз; авитаминоз и др.

Полагают, что развитие вирусной инфекции происходит на фоне изменений в иммунной системе организма, что обусловливает необходимость иммунокоррек-ции при ВПЧ-инфекции.

Клинические признаки и диагностика

Клинические проявления ПВИ гениталий очень вариабельны. Возможность их спонтанной регрессии и рецидивирова-ния затрудняет диагностику. Длительное время они были малопонятны для клиницистов. В настоящее время условно выделяют экзофитные и эндофитные формы кондилом, которые могут сочетаться между собой либо быть единичным проявлением инфекции и, как правило, бывают обусловлены различными серотипами ВПЧ.

Экзофитные формы ПВИ принято называть ОК; они считаются наиболее специфичным проявлением ВПЧ-инфекции и известны с давних пор. Взгляды на их природу подверглись большой эволюции: их появление считали следствием различных факторов (трихомониаз, сифилис, гонорея, кандидоз, прием антибиотиков и сульфаниламидов и др.) либо рассматривали как вариант строения нормальной слизистой оболочки. Даже в настоящее время не все врачи способны своевременно диагностировать эту инфекцию.

OK представляют собой фиброэпителиальные образования на поверхности кожи и слизистых, с тонкой ножкой, реже - широким основанием в виде одиночного узелка или в форме множественных выростов, напоминающих цветную капусту или петушиные гребни. Их поверхность покрыта многослойным плоским эпителием (МПЭ), нередко с ороговением. В подлежащей соединительной ткани могут возникнуть явления воспаления, расстройства микроциркуляции и отеки, что способствует присоединению вторичной инфекции. Диагностика крупных ОК , как правило, затруднений не вызывает. ОК небольших размеров на вульве, влагалище и шейке матки нередко можно увидеть только с помощью кольпоскопа.

Генитальные кондиломы локализуются в основном в местах возможной мацерации: малые половые губы, влагалище, шейка матки, устье уретры, область ануса, кожные покровы. Инкубационный период колеблется от 1 до 12 мес (в среднем 3 мес).

Исследования последних десятилетий свидетельст­вуют о том, что 85% пациенток с типичными ОК вульвы и промежности имеют дополнительные очаги ВПЧ-инфекции во влагалище или шейке матки и почти у каждой четвертой из них выявляют ассоциированные с нею заболевания - цервикальные внутриэпителиальные неоплазии (ЦВН) - различной степени тяжести ( G. Grinberg, М. Spitzer и соавт., 1990).

Наиболее уязвимой для ВПЧ является зона трансформации (ЗТ), или место стыка многослойного и цилиндрического эпителия на шейке матки.

Проявления ПВИ могут быть представлены также гистологическими разновидностями эндофитных кондилом (плоских, инвертирующих и атипических) на шейке матки, которые еще носят название субклинических форм, и картиной кондиломатозного вагинита и цервицита. Эндофитные формы ВПЧ-инфекции гени­талий принято называть плоскими кондиломами (ПК).

ПК располагаются в толще эпителия и увидеть их на шейке матки невооруженным глазом бывает очень трудно.Это возможно только в случае их сочетания с ОК или при выраженном ороговении. Поэтому незаме­нимыми в диагностике ПВИ становятся кольпоскопический и цитоморфологический методы обследования.

Озлокачествление ПК без атипии происходит в 5% случаев в течение 60 мес.

В отличие от ПК, кондиломатозный вагинит и цервицит не имеют четких границ и могут быть представлены в виде мельчайших шиловидных возвышений на поверхности эпителия либо быть видимыми только кольпоскопически с помощью специального прибора при использованиии определенных сосудисто-эпителиальных тестов.

Большинство ученых в настоящее время считают, что обязательно при обнаружении ОК аногенитальной области женщину следует направить на кольпоскопический и цитологический скрининг шейки матки. При обнаружении соответствующих признаков ПВИ следует производить прицельную биопсию с выскабливанием слизистой цервикального канала.

Признаками ПВЧ-инфекции при расширенной кольпоскопии на шейке матки могут быть наличие ЗТ (нормальной и атипической), ацетобелых участков, ши-повидных выростов эпителия, мозаики, пунктации, немых йоднегативных участков, атипических сосудов. Поэтому женщины с подобными изменениями шейки матки и влагалища также входят в группу риска по ПВИ.

С поверхности измененного МПЭ следует обязательно брать мазок для цитологического исследования (по Папаниколау), более того, даже при нормальном Пап-мазке при больших аномальных образованиях на шейке матки следует производить биопсию. Характерными признаками кондилом являются наличие койлоцитов и дискератоцитов при цитологическом исследовании и специфическая гистологическая картина в за­висимости от степени тяжести процесса (наличие ЦВН и т. п.).

Принципы лечения заболеваний, обусловленных ПВИ

Больных ОК и ПК следует предупреждать о том, что они являются контагиозными для половых партнеров и на период лечения им должен быть рекомендован барьерный метод контрацепции. Необходимо также обязательное обследование и при выявлении инфекции лечение всех партнеров, с которым пациентки контактировали за последние 6 мес.

Лечение кондилом проводится в соответствии с локализацией, характером процесса (наличие или отсутствие ЦВН) и учетом сопутствующих заболеваний (другие инфекции, нарушение микробиоценоза влагалища).

Все виды локального лечения направлены на удале­ние кондилом и атипически измененного эпителия в зависимости от их локализации. Используются различные виды химических коагулянтов, цитостатических препаратов и физиохирургических методов (крио-, электро-, лазертерапия, хирургическое иссечение). Для лечения шейки матки предпочтительны последние.

Однако высокая частота рецидивирования диктует необходимость поиска средств терапии, воздействующих на возбудителя и на макроорганизм. Имеются данные о хороших результатах применения различных методов системной неспецифической противовирусной терапии.

Широко используются в последние годы интерфероны (ИФ) и их индукторы. ИФ являются эндогенными цитокинами, которые обладают противовирусными, антипролиферативными и иммуномодулирующими свойствами. Используют местное, внутриочаговое и системное введение ИФ. Наиболее перспективной считается комбинированная терапия, сочетающая местное и системное лечение. Локальное удаление очагов ПВИ целесообразно производить не ранее чем через 2 - 3 нед после начала системной противовирусной терапии, поскольку клинический опыт свидетельствует о возможности полного исчезновения кондилом или их значительного уменьшения в количестве и размерах только на фоне правильно подобранной системной терапии.

Локальных методов лечения предложено множество. Приводим самые известные и доступные их них.

• Подофиллин (ПД) - смола, полученная из растений, и оказывающая цитотоксическое действие. Обычно применяются 10 - 25% раствор в амбулаторных условиях 1 - 2 раза в неделю на протяжении максимум 5 нед.

• Подофиллотоксин (ПДТ) - наиболее активное вещество в составе ПД. Является действующим веществом препарата кондилин (0, 5% раствор ПДТ в 96% спирте). Применяют также 20% мазь.

• Ферезол представляет собой смесь фенола (60%) и трикрезола (40%). Обработку кондилом производят с перерывом в 1 нед,

- Солкодерм - смесь органических и неорганиче­ских кислот. Препарат наносят на патологический участок с помощью специального аппликатора (капилляра) после обработки спиртом или эфиром. Перерыв между сеансами 1 -2нед.

” Трихлоруксусная кислота в концентрации 80 - 90% является слабым деструктивным химическим препаратом, который вызывает образование локального ко-агуляционного некроза. Рекомендуется при слабовыраженном процессе и беременности.

• Местное введение ИФ производят в виде аппликаций (человеческий ИФ), свечей или внутрикондиломно - 3 раза в неделю по 5 млн МБ в течение 3 нед. Аппликации можно производить до и после лазертерапии.

Среди физиохирургических методов в последние годы предпочтение отдают лазертерапии, которая позволяет разрушать практически любые образования локально и щадяще под контролем кольпоскопа, ее целесообразно производить на 5-7-й день цикла. Метод характеризуется меньшим числом рецидивов и менее выраженным рубцеванием, однако в ряде работ доказан высокий риск заражения ВПЧ врача, производящего лазервапоризацию, через дым, возникающий при испарении тканей. Рекомендуется работать в маске и использовать вакуумную эвакуацию ды­ма.

Каждый из перечисленных методов локального лечения имеет достоинства и недостатки, поэтому только врач способен правильно подобрать способ лечения индивидуально для каждой больной.

Системное лечение ПВИ

Специфических анти- ВПЧ- препаратов для системной терапии не существует. Имеются единичные данные литературы о том, что ацикловир и другие противогерпетические средства могут применяться для лечения ВПЧ-инфекции, однако большинство исследований не подтверждают их эффективность. Вакцин против ВПЧ для широкой практики нет. Обычно проводят неспецифическую противовирусную терапию (витамины Bg, С, Е ), назначают десенсибилизирующие средства, транквилизаторы, ИФ и его индукторы, озонотерапию, адаптогены (настойка эле-утерококка, китайского лимонника), синтетические иммуномодуляторы (декарис, пентоксил, метилурацил, ликопид ) и др.

Таким образом, к диагностике и лечению заболеваний, обусловленных ПВЧ, следует подходить комплексно. Обязательными являются обследование и лечение обоих партнеров, цитологический и кольпоскопический скрининг и использование барьерных методов контрацепции как минимум в течение 6 мес после окончания терапии.

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Гормональные контрацептивы - преимущественно синтетические препараты (стероиды), имеющие различные эффекты.

Виды: