История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра инфекционных болезней

Зав. кафедрой:

проф. Сологуб Т.В.

Преподаватель:

асс. Кивисеп Н.Ю.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О.: x

Диагноз: “Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”.

Куратор:

студент 531 гр. ЛФ

Нечипор И.М.

Время курации:

28.04.-30.04.97 г.

Санкт-Петербург, 1997

Паспортная часть:

Ф.И.О.: x

Возраст: 22 года.

Место жительства: г.Пушкин.

Место работы, должность: студент.

Дата поступления: 26.04.97 г.

Диагноз, с которым больной был направлен в стационар:

“Вирусный гепатит”.

Клинический диагноз: “Вирусный гепатит А , HAV + Ig M”.

Жалобы: на ноющую боль и тяжесть в правом подреберье.

Анамнез болезни.

Считает себя больным с 16.04.97г., когда появилась слабость, головная боль, пропал аппетит, повысилась температура тела до 39⁰ С.

В течение 4 дней температура тела не снижалась, несмотря на жаропонижающую терапию.

23.04.97г. потемнела моча, появилась боль и тяжесть в правом подреберье.

25.04.97г. больной заметил желтушность склер и кожных покровов.

26.04.97г. обратился к врачу в поликлинику по месту жительства, где на основании жалоб и осмотра был поставлен диагноз: вирусный гепатит. После обращения больной сразу направлен в инфекционную больницу им.Боткина.

За время пребывания в стационаре отмечает улучшение состояния.

Эпидемиологический анамнез.

При опросе больной отрицает контакт с инфекционными больными. В окружении больного нет больных с вирусным гепатитом.

Бытовые условия больного удовлетворительные, проживает в общежитии квартирного типа от института ( ЛИТИ). Наличие грызунов в жилье отрицает.

Питание хорошее, полноценное.

Летом выезжал в Архангельскую область.

За последние 6 месяцев трансфузий крови не было, оперативные вмешательства не проводились. Введение наркотических и других лекарственных препаратов внутривенно отрицает.

Иммунологический анамнез:

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Анамнез жизни.

Родился в 1974 году в Архангельской области. Физическое и интеллектуальное развитие с раннего детства проходило нормально. В школу пошел с 7 лет. Окончил 10 классов, поступил в Санкт-Петербурге в железнодорожный институт, учится на 4 курсе.

Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает в общежитии квартирного типа. Питание регулярное и полноценное.

Вредные привычки: курит, (пачка сигарет в день), наркотические препараты не употребляет. Алкоголь употребляет только по праздникам.

Перенесенные заболевания:

В 1980г. была сделана операция по поводу пупочной грыжи.

В 1992г. аппендэктомия.

Семейный анамнез:

женат, имеет дочь.

Аллергологический анамнез:

Аллергических реакций на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает. Аллергических заболеваний у родителей, сестры и детей также отрицает.

Данные физикального обследования:

День болезни: 15.

День пребывания в стационаре: 5

Температура тела: 36,9⁰С

Общее состояние - средняя тяжесть. Сознание ясное, положение активное. Кожа умеренно желтушная, тургор тканей сохранен. Зуд, расчесы, телеангиоэктазии, сыпь, герпес- не наблюдается. Подкожная жировая клетчатка на уровне пупка 2 см.

Перефирические лимфатические узлы безболезненны, не увеличены. Мышцы безболезненны, тонус хороший. Кости не деформированы. Суставы обычной формы, движение в суставах в полном объеме, безболезненное.

Система органов кровообращения.

При осмотре область сердца без изменений. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Пульса 74 удара в минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен.

При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в пятом межреберье 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии: протяженность 2 см удовлетворительной силы.

Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,5 см кнутри от правого края грудины в четвертом межреберье, верхняя - находится на уровне третьего ребра между грудиной и окологрудинной линиями; левая - в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Граница сосудистого пучка во втором межреберье не выходит за пределы грудины.

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено.

Артериальное давление - 120/80 мм рт.ст.

Система органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, симметрична. Дыхание ритмичное, неглубокое, частота дыхания - 20 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична.

Дыхание носовое, выделений из носа нет. Зев не гиперемирован, миндалины не воспалены, розового цвета.

Фонация не нарушена.

Топографическая перкуссия:

Нижняя граница легких:

	справа	слева
lin. parasternalis	верхний край VI ребра	-
lin. medioclavicularis	нижний край VI ребра	-
lin. axillaris anterir	VII ребро	VII ребро
lin. axillaris media	VIII ребро	IX ребро
lin. axillaris posterior	IX ребро	IX ребро
lin. scapularis	X ребро	X ребро
lin. paravertebralis	остистый отросток XI грудного позвонка

Верхняя граница: спереди:

справа и слева на 4 см выше ключицы;

сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность легочных краев справа и слева по 7 см

Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный звук.

Аускультация:

над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов пищеварения.

Аппетит хороший, глотание не затруднено, сухости во рту нет. Слизистая полости рта бледно-розового цвета, без воспалительных явлений.

Состояние зубов и десен хорошее. Язык влажный, не обложен, розового цвета. Глотание свободное.

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

При глубокой пальпации:

в левой подвздошной области определяется безболезненное, ровное, плотное эластической консистенции сигмовидная кишка;

слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области безболезненна, подвижна, слегка урчит;

поперечно-ободочная кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка.

Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Печень: размеры по Курлову - 11,5 х 10 х 8 см. Нижний край печени уплотненный, безболезненный, выступает из-под реберной дуги на 1,5см.. Симптом Курвуазье - отрицательный. Величина дыхательной подвижности печени - 5 см.

Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами. Симптом Рагозы - отрицательный.

Мочеполовая система.

При осмотре поясничной области видимых изменений не обнаружено. почки не пальпируются, пальпация по ходу мочеточников безболезненная. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Диурез адекватен.

Нервная система.

Сознание ясное. Сон глубокий. Головные боли не беспокоят. Менингиальные симптомы отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб больного ( слабость, боли и тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5 см) можно поставить предварительный диагноз:

Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом передач ( А ).

Лабораторные данные.

Анализ мочи от 26.04.97г.

Цвет - насыщенно желтый

Удельный вес - 1020

Реакция - кислая

Билирубин - 1

Уробилин - 1

Клинический анализ крови от 26. 04. 97г

Эритроциты - 5 х 10¹²\ л

Гемоглобин - 159 г \ л

Цветной показатель - 0,95

Лейкоциты - 5 х 10⁹ \ л

Нейтрофилы:

- палочкоядерные - 7%

-сегментноядерные - 41%

Лимфоциты - 49%

Моноциты - 3%

СОЭ - 5 мм \ч

Биохимический анализ крови от 27.04.97г.

Билирубин общий - 71

АЛТ - 3982 нмоль \ л

тимоловая проба - 12,4

сулемовая проба - 1,4

ИФА (+) Гепатит А - HAV IgM

Реакция Вассермана - отрицательная.

Ф - 50 - отрицательная.

Анализ кала на яйца глист: отрицательный.

Дневник.

28.04.97г.

Жалобы на боли в правом подреберье, слабость.

Состояние средней тяжести, сознание ясное, аппетит сохранен, умеренная желтушность склер и кожных покровов.

Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень + 1,5 см.

Температура тела 36,8 С

Лечение:

- режим постельный;

- диета № 5

- обильное питье минеральной воды

- внутривенно капельно:

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0

Sol. Papaverini 2% - 2,0

-при болях в правом подреберье:

Tab. Papaverini 0,04 x 2 раза в день.

- витамины “Ревит”

29.04.97г.

Жалоб нет.

Состояние средней тяжести, желтуха не угасает ( умеренная желтушность склер и кожных покровов. Сон спокойный).

Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5см. Температура тела 36,8 ⁰С.

Лечение:

- режим постельный;

- диета № 5

- обильное питье минеральной воды

- внутривенно капельно:

Sol. Hemodesi 200,0

- витамины “Ревит” по 2 драже 2 раза в сутки

Дифференциальный диагноз