Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння ___________

9.1. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння ___________

(так. ні)

10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці:
______________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство, порушення

______________________________________________________________________________

вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів з охорони

__________________________________________________________________________ ДНАОП

праці із зазначенням статей, параграфів, пунктів тощо)

11. Свідки нещасного випадку
______________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)

______________________________________________________________________________

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

№ п/п	Найменування заходів	Термін виконання	Виконавець	Відмітка про виконання

Голова комісії _______ ___________ _____________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

Члени комісії _______ ___________ _____________

( посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

_______ ___________ _____________

( посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

_______ ___________ _____________

( посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

"__" ___________ 200_ р.

Пояснения

относительно заполнения акта по форме Н-1

Акт состоит из текстовой и кодовой частей, которые заполняются соответственно общепринятых (установленных) норм, межотраслевых, отраслевых и специально разработанных классификаторов.

Коды отмечаются в клеточках с правой стороны страницы акта.

Кодирование актов по форме Н-1 является обязательным.

Пункт 1. В первой строке число и месяц кодируются соответственно их порядковым номерам, а год - двумя последними цифрами.

Например:

дата «1 декабря 1998 года» кодируется так: | 0 | 1 | 1 | 2 | 9 | 8 |

-------------------------

В второй строке отмечается и кодируется время, когда произошел несчастный случай, например:

время «22 час 30 минут» -----------------

кодируется так: | 2 | 2 | 3 | 0 |

-----------------

Пункт 2. Кодируется соответственно Единому государственному реестру предприятий и организаций Украины (ЄДРПОУ).

Подпункт 2.1. Кодируется адрес предприятия соответственно Классификатору объектов административно-территориального устройства

Украины (КОАТУУ).

Подпункт 2.3. Кодируется соответственно общему межотраслевому классификатору «Система обозначения органов государственного управления (НИЗА) 1.74.001».

Подпункт 2.5. Название цеха, участка кодируется соответственно отраслевому классификатору (кодификатора), а если его нет, отмечается название цеха, участка соответственно утвержденному перечню подразделов предприятия.

Примечание. Коды к пункту 2 и подпункта 2.1 - постоянные для каждого предприятия и определяются по ЄДРПОУ и КОАТУУ.

Подпункт 3.1. Пол кодируется так: 1 - мужской, 2 - женская.

Подпункт 3.2. Отмечается число, месяц и год рождения, а кодируется число полных лет пострадавшего на время наступления несчастного случая.

Например:

45 лет - | 45 |

------

Подпункт 3.3. Профессия (должность), разряд (класс) записываются и кодируются соответственно Государственному классификатору профессий (ДК-003-95).

В случае если потерпевший имеет несколько профессий, отмечается и, во время работы за которой произошел несчастный случай.

Подпункты 3.4. и 3.5. При указании стажа работы: общего, за основной профессией (должностью), на которую оформленный потерпевший, за выполняемой работой, во время которой произошел несчастный случай, отмечается и кодируется число полных лет на момент наступления несчастного случая.

Например:

20 лет - | 20 |

------

15 лет - | 15 |

------

5 лет - | 5 |

------

Если стаж не достигает года, в текстовой части отмечается количество месяцев, а кодируется - 00.

Например:

9 месяцев 2 дни - | 00 |

------

Пункт 4. Заполняется соответственно Типичному положению об обучении по вопросам охраны труда.

Кодирования осуществляется, как и в пункте 1, шестизначными кодами - число, месяц, год.

Например:

04.12.95 - дата проведения (завершения) обучения профессии, вступительного, первичного, повторного или целевого инструктажа, последней проверки знаний по охране труда- |0|4|1|2|9|5|

В случае невыполнения любой позиции напротив ее ставятся нули - |00|

Пункт 5. Заполняется соответственно Положению о медицинском осмотре работников определенных категорий, утвержденных приказом МОЗ. Кодирование осуществляется, как и в пункте 1, шестизначными кодами - число, месяц, год.

Пункт 6. Во время описания обстоятельств несчастного случая дается краткая характеристика условий труда и действий пострадавшего, излагается последовательность событий, которые происходили перед наступлением случая, описывается, как проходил процесс работы, а также отмечается, кто руководил работой или организовал ее.

Подпункт 6.1. Вид события. Заполняется и кодируется соответственно указанного ниже классификатора - подраздел I.

Подпункт 6.2. Вредный или опасный фактор и его значение. Заполняется соответственно ГОСТ 12.0.003 «Опасные и вредные производственные факторы. Классификация». Вредный фактор кодируется соответственно классификатору N 6 МОЗ.

Пункт 7. Причины несчастного случая. Отмечаются и кодируются три причины несчастного случая соответственно указанного ниже классификатору - подраздел II. Основная причина несчастного случая отмечается и кодируется первой. Если причин несчастного случая больше чем три, другие причины отмечаются в акте лишь в текстовой части.

Пункт 8. Оборудование кодируется соответственно классу и подклассу высших классификационных группировок ЗКП (ВКУЗКП). Основные классы и подклассы ЗКП (ВКУЗКП) приведены в подразделе 3 (Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуатация которых привела к несчастному случаю).

Например:

станки металлорежущие - |381|

оборудования горно-шахтное - |314|

Пункт 9. Отмечается диагноз за листком нетрудоспособности или справкой лечебно-профилактического учреждения. Кодируется в соответствии с формой N 23-ТН «Отчет о причинах временной нетрудоспособности».

Подпункт 9.1. В случае пребывания пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения кодируется - |1| Запись делается на основании вывода, который составляется врачом, который проводил осмотр пострадавшего.

Пункт 10. Отмечаются должностные лица и работники, в том числе потерпевший, которые допустили нарушения требований законодательных и других нормативно-правовых актов об охране труда, действия или бездействие которых стали основной или сопутствующей причиной несчастного случая (соответственно пункту 7).

В случае если нарушение допущено работниками другого предприятия или посторонним лицом, этот факт обязательно фиксируется. Законодательные и прочие нормативно-правовые акты об охране труда кодируются соответственно Государственному реестру межотраслевых и отраслевых нормативных актов об охране труда.

Пункт 12. Отмечается каждое мероприятие в отдельности. Не следует вносить в этот пункт мероприятия по наложению взысканий.

 

КЛАСИФІКАТОР

1. Вид події, що призвела до нещасного випадку

01 - дорожньо-транспортна пригода, в тому числі:

01.1 - наїзд транспортних засобів

02 - падіння потерпілого, в тому числі:

02.1 - падіння потерпілого під час пересування

02.2 - падіння потерпілого з висоти

02.3 - падіння потерпілого в колодязь, ємність, яму тощо

03 - падіння, обрушення, обвалення предметів, матеріалів, породи, грунту тощо

03.1 - обрушення, обвалення будівель, споруд та їх елементів

03.2 - обвалення та обрушення породи, грунту тощо

04 - дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються, обертаються, в тому числі:

04.1 - дія рухомих і таких, що обертаються, деталей обладнання, машин і механізмів

04.2 - дія предметів, що розлітаються в результаті вибуху або руйнування приладів, посудин, які знаходяться під тиском, у вакуумі

05 - ураження електричним струмом, в тому числі:

05.1 - при доторкуванні до ліній електропередачі та обірваних проводів

06 - дія екстремальних температур (крім пожеж)

07 - дія шкідливих та токсичних речовин

08 - дія іонізуючого випромінювання

09 - фізичні перевантаження

10 - нервово-психічні перевантаження

11 - ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами таіншими представниками флори і фауни

12 - утоплення

13 - асфіксія

14 - навмисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою

15 - стихійне лихо

16 - пожежа

17 - вибух

18 - інші види

2. Причини нещасного випадку

Технічні:

01 - конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність засобів виробництва

02 - конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність транспортних засобів

03 - неякісна розробка або відсутність проектної документації на будівництво, реконструкцію виробничих об'єктів, будівель, споруд, обладнання тощо

04 - неякісне виконання будівельних робіт

05 - недосконалість, невідповідність вимогам безпеки технологічного процесу

06 - незадовільний технічний стан:

06.1 - виробничих об'єктів, будинків, споруд, території

06.2 - засобів виробництва

06.3 - транспортних засобів

07 - незадовільний стан виробничого середовища

Організаційні:

08 - незадовільне функціонування, недосконалість або відсутність системи управління охороною праці

09 - недоліки під час навчання безпечним прийомам праці, в тому числі:

09.1 - відсутність або неякісне проведення інструктажу;

09.2 - допуск до роботи без навчання та перевірки знань з охорони праці

10 - неякісна розробка, недосконалість інструкцій з охорони праці або їх відсутність

11 - відсутність у посадових інструкціях функціональних обов'язків з питань охорони праці

12 - порушення режиму праці та відпочинку

13 - відсутність або неякісне проведення медичного обстеження (профвідбору)

14 - невикористання засобів індивідуального захисту через незабезпеченість ними

15 - виконання робіт з відключеними, несправними засобами колективного захисту, системами сигналізації, вентиляції, освітлення тощо

16 - залучення до роботи працівників не за спеціальністю (професією)

17 - порушення технологічного процесу

18 - порушення вимог безпеки під час експлуатації устаткування, машин, механізмів тощо

19 - порушення вимог безпеки під час експлуатації транспортних засобів

20 - порушення правил дорожнього руху

21 - незастосування засобів індивідуального захисту (за їх наявності)

22 - незастосування засобів колективного захисту (за їх наявності)

23 - порушення трудової і виробничої дисципліни, в тому числі:

23.1 - невиконання посадових обов'язків

23.2 - невиконання вимог інструкцій з охорони праці

Психофізіологічні:

24 - алкогольне, наркотичне сп'яніння, токсикологічне отруєння

25 - низька нервово-психічна стійкість

26 - незадовільні фізичні дані або стан здоров'я

27 - незадовільний психологічний клімат у колективі

28 - травмування внаслідок протиправних дій інших осіб

29 - інші причини

3. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку

311 - устаткування енергетичне

313 - устаткування для чорної та кольорової металургії

314 - устаткування гірничо-шахтне

315 - устаткування підйомно-транспортне (крани)

316 - устаткування підйомно-транспортне (конвеєри)

317 - устаткування підйомно-транспортне (крім кранів і конвеєрів)

318 - устаткування і рухомий склад залізниць

331 - машини електричні малої потужності

332 - електродвигуни змінного струму потужністю від 0,25 кВт і більше

334 - електродвигуни вибухозахищені, врубово-комбайнові і електробури

336 - машини електричні постійного струму

337 - генератори змінного струму, перетворювачі, підсилювачі електромашинні, електростанції та електроагрегати живлення

338 - машини електричні великі, агрегати електромашинні, турбо- і гідрогенератори

341 - трансформатори і трансформаторне устаткування, апаратура високовольтна, силова перетворювальна техніка, прилади силові напівпровідникові, детектори ядерних і нейтронних випромінювань, хемотроніка (електрохімічні перетворювачі інформації)

342 - апарати електричні напругою до 1000 В

343 - комплектне обладнання напругою до 1000 В

344 - устаткування спеціальне технологічне, шинопроводи низької напруги

345 - електротранспорт (крім засобів міського транспорту і мотор-вагонних поїздів), електроустаткування для електротранспорту і підйомно-транспортних машин

346 - устаткування світлотехнічне і вироби електроустановлювальні, лампи електричні, вироби культурно-побутового призначення і широкого вжитку

348 - джерела струму хімічні, фізичні, генератори електрохімічні й термоелектричні

361 - устаткування хімічне і запасні частини до нього

362 - устаткування для переробки полімерних матеріалів і запасні частини до нього

363 - насоси (відцентрові, парові та привідні поршневі)

364 - устаткування кисневе, кріогенне, компресорне, холодильне, для газополуменевої обробки металів, насоси, агрегати вакуумні і високовакуумні, комплектні технологічні лінії, установки та агрегати

365 - устаткування целюлозно-паперове

366 - устаткування нафтопромислове, бурове, геологорозвідувальне і запасні частини до нього

367 - устаткування технологічне і апаратура для нанесення лакофарбового покриття на вироби машинобудування

368 - устаткування нафтогазопереробне

381 - верстати металорізальні

382 - машини ковальсько-пресові (без машин з ручним і ножним приводами)

383 - устаткування деревообробне

384 - устаткування технологічне для ливарного виробництва

385 - устаткування для гальванопокриття виробів машинобудування

386 - устаткування для зварювання тертям, холодного зварювання і допоміжне зварювальне обладнання

451 - автомобілі

452 - автомобілі спеціалізовані, автопоїзди, автомобілі-тягачі, кузови-фургони, причепи, тролейбуси, автонавантажувачі, мотоцикли, велосипеди

472 - трактори

473 - машини сільськогосподарські

474 - машини для тваринництва, птахівництва і кормовиробництва

481 - машини для землерийних і меліоративних робіт

482 - машини дорожні, устаткування для приготування будівельних сумішей

483 - устаткування і машини будівельні

484 - устаткування для промисловості будівельних матеріалів

485 - устаткування технологічне для лісозаготівельної і торф'яної промисловості, машинобудування комунальне

486 - устаткування для кондиціювання повітря і вентиляції

493 - устаткування і прилади для опалення і гарячого водопостачання

511 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для легкої промисловості

512 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для вироблення хімічного волокна

513 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для харчової, м'ясної, молочної та рибної промисловості

514 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для борошномельних, комбікормових підприємств та зерносховищ

515 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для торгівлі, громадського харчування та блоків харчування, устаткування холодильне і запасні частини до нього, вироби культурно-побутового призначення та господарського вжитку

516 - устаткування поліграфічне і запасні частини до нього

517 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для скляноситалової промисловості, кабельної промисловості, для розвантаження, розфасування та упакування мінеральних добрив і отрутохімікатів

525 - устаткування та оснащення спеціальні для ремонту та експлуатації тракторів і сільськогосподарських машин, транспортування та складської переробки вантажів, пуску і

налагоджування, технічного обслуговування та ремонту машин і устаткування тваринницьких та птахівницьких ферм, а також конструкції, устаткування та оснащення споруджень захищеного грунту

945 - устаткування медичне

947 - устаткування технологічне для медичної промисловості і запасні частини до нього

968 - устаткування, інвентар та приладдя театрально-видовищних підприємств і закладів культури

ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ

про звернення потерпілого з посиланням на нещасний випадок на виробництві

1. Попередній діагноз ______________________________________________________________

2. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого

3. Вік ____________________________________________________________________________

4. Домашня адреса потерпілого

5. Найменування і адреса підприємства, де працює потерпілий

6. Дата:

захворювання _____________________________________________________________________

встановлення діагнозу ______________________________________________________________

госпіталізації ______________________________________________________________________

7. Місце госпіталізації ______________________________________________________________

(найменування лікувально-профілактичного закладу)

8. Шкідливий виробничий фактор, який викликав захворювання (отруєння)

9. Дата і час передачі первинної інформації ____________________________________________

Посада, підпис та прізвище особи, яка надіслала повідомлення ____________________________

_________________________________ ________________________________________________

Посада, прізвище та підпис особи, яка одержала повідомлення ____________________________

__________________________________________________________________________________

Форма Н-5

АКТ

розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

«___» ___________ 200___ р. о ___ год. ___ хв.

на _________________________________________________________________________________

(найменування підприємства та органу, до сфери управління якого належить підприємство)

____________________________________ _____________________________________________

(дата складання акта) (місце складання акта)

Комісія, призначена наказом

від «___» _______ 200___ р. N ___ _______________________________ (найменування органу, ким призначена комісія) у складі: - голова комісії

_____________________ _____________________________

(прізвище ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)

членів комісії:

_______________________________ _____________________________

(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)

_______________________________ _____________________________

(посада, місце роботи)

за участю:

_______________________________ _____________________________

(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)

_______________________________ _____________________________

(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)

провела за період з «____» _________ по «____» _________ 200___ р.

ПОВІДОМЛЕННЯ

про нещасний випадок невиробничого характеру

"____"____________ 200 _ р.

 

 

Лікувально-профілактичний заклад, куди звернувся або доставлений потерпілий _______________________________________

 

Повідомлення надіслано ___________________________________________

(найменування районної держадміністрації або

__________________________________________________________________

виконавчого органу міської, районної у місті ради, органу

__________________________________________________________________

внутрішніх справ, органу прокуратури)

 

Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ________________________

__________________________________________________________________

 

Дата народження __________________________________________________

 

Рід занять _______________________________________________________

 

Адреса потерпілого _______________________________________________

(Автономна Республіка Крим, область, район,

__________________________________________________________________

населений пункт, вулиця, будинок, квартира)

 

Місце, де стався нещасний випадок ________________________________

__________________________________________________________________

 

Дата і час травмування ___________________________________________

(число, місяць, рік, година)

 

Дата і час звернення до лікувально-профілактичного закладу __________________________________________________________

(число, місяць, рік, година)

Діагноз __________________________________________________________

 

Вид травми згідно з кодами міжнародної класифікації хвороб (МКХ-10) __________________________________________________

 

Подія, що призвела до нещасного випадку __________________________

__________________________________________________________________

 

Висновок про наявність алкогольного чи наркотичного сп'яніння ________________________________________

 

_____________________________ __________ ______________________

(посада медичного працівника) (підпис) (ініціали та прізвище)

 

Форма НТ

 

ЗАТВЕРДЖУЮ

-----------------------------

(посада, ініціали та прізвище)

-----------------------------

(підпис)

 "____"______________200 _ р.

 

МП

АКТ N___

про нещасний випадок невиробничого характеру

 

 

1.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

2. Дата народження -------------------------------------------------------------------------------------------------

(число, місяць, рік)

3. Стать ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4. Рід занять: працюючий, непрацюючий, дитина

дошкіьного віку, учень, студент ---------------------------------------------------------------------------------

|------+------+-----|

|число |місяць|рік |

5. Дата і час нещасного випадку ---------------------------------------------------------------------------------

 |------+------|

|годин |хвилин|

6. Адреса потерпілого: ---------------------------------------------------------------------------------------------

Автономна Республіка Крим, область --------------------------------------------------------------------------

район -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

населений пункт -----------------------------------------------------------------------------------------------------

вулиця, будинок, квартира ----------------------------------------------------------------------------------------

7. Місце, де стався нещасний випадок --------------------------------------------------------------------------

8.    Стислий виклад обставин нещасного випадку ------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

9. Подія, що призвела до нещасного випадку ------------------------------------------------------------------

10. Причини нещасного випадку ----------------------------------------------------------------------------------

1.    Наслідки нещасного випадку ----------------------------------------------------------------------------------

(смертельний, не смертельний)

 

2.    Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння, тверезий ------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

13. Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин травмування:

 ------------------------------------------------------------------

| | Виконавець - посада, |

 N | Зміст заходу | місце роботи, ініціали та | Термін

з/п | |  прізвище | виконання

| | |

------------------------------------------------------------------