Кодирование и классификация в системе здравоохранения

Реферат

Тема: Кодирование и классификация в системе здравоохранения

План 1. История классификации и кодирования

2. Классификация

3. Кодирование. Виды кодов

4. Унифицированная система медицинского языка UMLS 5. Международные Системы Классификации

6. Клинические коды Рида RCC

7. Стандартизация передачи записей в электронную историю болезни

8. Системы классификации в Украине

Выводы

Литература

1. История классификации и кодирования

К вопросу кодирование практически не существует универсального подхода. В разное время, в разных странах создавались свои системы кодов, в частности для информации в медицине. Существует например Международная Классификация в системе Охраны здоровья (ICPC) с различными модификациями и дополнениями она может использоваться в разных странах. Она была разработана Всемирной организацией семейных врачей.(WONCA ).

Наиболее распространенной в системе здравоохранения является системы классификации ICD и классификации разработанные на ее основе. Первой попыткой регистрации данных были письменные отчеты Лондона о смертности в 1629. Первое издание Международного списка причин смертности было представлено Жаком Бертилоном на встрече в Международному статистическом институте (ISI - International Statistical Institute) в 1893 в Чикаго(США), и было официально принято в 1900. Этот список регулярно утверждался под наблюдением ISI, до пятого издания включительно в 1938. Он использовался в первую очередь для статистики смертности. Компании страхования здоровья, больницы, учреждения медицинского обслуживания, армия и другие организации почувствовали необходимость расширения списка кодов для регистрации заболеваний. На Международной конференции здравоохранения, которая проходила в городе Нью-Йорк в 1946, было принято решение расширить Международный список причин смертности Международным списком заболеваний.

2. Что такое классификация?

Термин классификация имеет два разных значения: во-первых – это процесс проектирования системы классификаций; во-вторых – это сам процесс кодирования (описание объекта с использованием кодов и условий, которые являются показателями понятия) у рамках определенной системы классификации.

Мы будем использовать этот термин только в первом значении, то есть:

классификация – это упорядоченная в рамках определенной области система понятий с явными или неявнями принципами организации.

Классификация базируется на предварительных знаниях и формирует ключ, который позволяет углубить знания

Цель классификации – поддерживать создание статистики охраны здоровья или облегчать исследования в этой области. Примером может служить классификация отклонений электрокардиограммы или диагноза в определенном классе болезней.

При классификации понятия упорядочиваются по родовым связям. Родовые связи – это связи типа ”А из рода B”.

Пример: Язва желудка- более узкое понятие, а заболевание органов пищеварительного тракта - более широкое.

Классификация позволяет упорядочивать понятия в пределах определенной области. Примерами таких областей упорядочивания есть множества диагнозов. В этом отношении Международная Классификация Заболеваний, 9-го издания (ICD-9 – International Classification of Diseases, 9th edition) – это классификация диагнозов. Вона позволяет сравнивать полученные результаты, собранные в разных областях.

Например, если мы хотим выяснить, какое количество кроватей разного типа нам необходимо в больнице, мы можем воспользоваться такой возрастной классификацией больных.

Таблица 1.

Класс	возраст(лет)
Малыши	0 – 3
Дети	4 – 12
Подростки	13 – 18
Взрослые	19 – 64
Пожилые люди	65 - >

Критерий дифференциации – критерий, по которому происходит разбиение на классы.

В данном примере это возраст. Разбиение группы больных по этому критерию произвести довольно легко. Но так легко работать не со всеми критериями.

В таблице 2 приведены требования к классам и дополнительные требования для компьютерных систем кодирования.

 

Таблица 2

Требования к классификации	Дополнительные требования для компьютерных систем кодирования
Сформированность области; Классы не должны пересекаться(взаимное исключение); Соответствие поставленной цели; Однородный порядок(один принцип на уровень); Понятные критерии для определения границ класса; Однозначные и полные принципы для использования; Достаточный уровень детализации;	Учтите использование синонимов; Учтите использование лекстческих вариаций(разновидностей); Нечувствительность к орфографическим ошибкам; Надежность; Последовательность действий( нечувствительность к терминам и срокам)

В ситуациях, когда используется более одного принципа классификации, ситуация очень усложняется. В классификации заболеваний мы должны учитывать разные аспекты: анатомическое расположение, этиология, морфологи, дисфункция. Каждый из них может быть использован для упорядочивания.

Ось классификации - упорядочивание класса по определенному признаку;

Многоосевая классификация - упорядочивание по нескольким критериям одновременно.

В системе здравоохранения используются в основном многоосевые классификации. Например, Международная классификации в системе Охраны здоровья использует две оси:

первая - для системы организма-записывается буквой(Таблица 3.1.)

вторая - для компонентов(Таблица 3.2.).

 

Таблица 3.1.

Первая ось - система организма
Код	Система организма
A	Общая неопределенная
B	Кровь
D	Пищеварение
F	Зрение
H	Слух
K	Кровообращение
L	Скелетно - мускульная
N	Неврологическая
P	Психологическая
R	Дыхательная
S	Кожа
T	Эндокринология и метаболистика
U	Урология
W	Беременность и планирование семьи
X	Женская половая система
Y	Мужская половая система
Z	Социальные проблемы

 

Таблица 3.2.

Вторая ось - компоненты
Код	Компонент
1 - 29	Системы и жалобы
30 - 49	Диагностическое обследование и предупреждение
50 - 59	Обработка и лечение
61 - 61	Результаты тестов
62	Административные
63 - 69	Другие
70 - 99	Диагнозы

Организация в классе происходит следующим образом – выбирается необходимая система организма на 1й оси и для нее прописываются все необходимые компоненты в соответствии со структурой 2 оси.

3. Кодирование. Виды кодов

 

Кодирование – это процесс отнесения индивидуального обьекта к определенному классу или набору классов(в случае многоосевой классификации).

В большинстве классификаций разные свойства обозначают кодами. Фактически, кодирование это сопоставление определенного свойства объекта и его кода.

Кодами могут быть – числа, буквы, составные.

Числовые коды (чаще всего целые) могут формироваться последовательно(как порядковый номер). В этом случае новый класс получает следующее не использованное число, что удобно при добавлении нового класса. Они также могут назначаться случайным образом, для того что-бы избежать конкретики, скрытой в коде.

Мнемонический код - формируется из одного или нескольких символов класса. Это помогает пользователям запоминать коды. При большом колличестве классов это приводит к очень длинным кодам, поэтому мнемонический код используется для ограниченного типа классов. Больничные листы чаще всего нумеруют мнемоническими кодами.

Иерархические коды формируются для расширения существующего кода для каждого уровня детализации. То есть “родительский подкласс” имеют более короткий код чем “его дети”

Составные коды – это сложные коды, которые формируются из более простых сегментов. Каждый сегмент характеризует связанный с ним класс. В ICPC, например, код формируется буквы 1й оси и двухзначным числом со 2й оси.

Таксономия – это теоретическое определение классификации, в том числе ее основных принципов, процедур и правил. Мы будим использовать этот термин в смысле : науки классификации. Термин Классификация используется для определения конечного продукта, тоесть сформированной системы классов.

Нозология – наука про определение болезней. Она описывает симптоматику, синдромы, нарушения и другие повреждения, а так же само заболевание. Определяет только существенные характеристики болезни.

Нозография – наука про описание болезней. В отличии от Нозологии содержит описание болезни, тоесть случайные характеристики, которые эмпирически соотносятся с сущностью заболевания.

Например, критерии классификации ревматического артрита американской ассоциации ревматизма (ARA – American Rheumatism Association) приведены в Таблице 4 . В их определении только случайные характеристики. Возможно, существенную характеристику ревматического артрита медицина еще не знает.

Таблица 4.

Номер	Характеристика
1.	Утренний твердый
2.	Артрит трех или более объединенных областей
3.	Артрит ручных соединений
4.	Симметричный артрит
5.	Ревматичные узлы
6.	Ревматический фактор сыроватка
7.	Типовые радиографические изменения

Для постановки соответствующего диагноза как минимум четыре из 7 критериев должны выполняться.

4. Унифицированная система медицинского языка UMLS

В 1986 году Национальная медицинская библиотека США начала разработку Унифицированной системы медицинского языка UMLS. Ее основная цель - значительное улучшение возможностей поиска биомедицинской информации и обеспечение интеграции различных информационных систем, включая системы ведения электронной истории болезни, библиографические и фактографические базы данных, экспертные системы. В результате работы над системой UMLS были созданы три источника знаний:

- метатезаурус;

- лексикон SPECIALIST;

- семантическая сеть.

Метатезаурус обеспечивает синонимическую связь между различными терминами, взятыми из 60 биомедицинских словарей и классификаций, в том числе не англоязычных. Версия 2000 года охватывает 730 155 концепций, 1 338 650 терминов и 1 718 083 строки источников, в том числе 39 768 строк русских рубрик классификации MeSH. Наибольший вклад в метатезаурус принадлежит рубрикатору MeSH (426 716 строк), затем системе клинических кодов Рида (347 569 строк) и номенклатуре SNOMED International, версия 3.5 (164 180 строк). Для сравнения укажем, что классификация МКБ-10 (ICD-10) представлена в метатезаурусе 13 503 строками.

Лексикон SPECIALIST содержит синтаксическую информацию о построении многих терминов, сюва-компоненты и ряд английских слов, отсутствующих в метатезаурусе.

Семантическая сеть классифицирует каждую концепцию (например, <Заболевание или синдром>, <Вирус>), описывает возможные связи между концепциями (например, <Вирус> вызывает <Заболевание или синдром>, отношения обобщения и детализации, и др.).

Таким образом, Унифицированная система медицинского языка является не самостоятельной классификацией наподобие МКБ, а надстройкой над наиболее известными биомедицинскими классификациями, значительно облегчающей поиск литературных источников и построение медицинских баз знаний.

5. Международные Системы Классификации ICD

ICD (International Classification of Diseases) – эта основная система кодирования для обобщенной записи про больного. Первое издание было опубликовано в 1900. Оно переиздавалось с исправлениями и дополнениями каждые 10 лет ( ICD-1...ICD-10). Последнее издание было опубликовано в 1992году. По сравнению с предыдущими, практически каждая версия имеет более глубокие коды.

Основная классификация состоит из трехзначных кодов(минимальное требование для сообщения показаний смертности WHO). Необязательная 4я цифра обеспечивает уровень детализации. На всех уровнях числа от 0 до 7 используются для следующей детализации, а число 8 – зарезервировано для всех остальных случаев, число 9 – для неопределенного кодирования.

Базовый ICD используется для кодирования диагностических условий, а вот ICD-9 и ICD-10 содержат также набор расширений для других классов медицинских условий.

Например: в ICD-9 факторы связанные с оздоровительным статусом начинаются с буквы V, коди для внешних причин смерти начинаются с E, а список новообразований -с M.

Коды заболеваний группируются в главы, например инфекционные и паразитические заболевания кодируются трехзначным кодом 001-139.

Примеры четырехцифрового кода в ICD-9 и уровни пятизначного кода для расширения ICD-9-CM приведены в Таблице 5

Таблица 5.

Код		Заболевание
001	139	Инфекционные и паразитические болезни
001	009	Инфекционные болезни пищеварительного тракта
003		Другие заражения сальмонеллой
	003.0	Гастроэнтерит сальмонеллезный
	003.1	Сальмонелла септицемическая
	003.2	Локализованные заражения сальмонеллой
	003.20	Локализованное неопределенное заражение сальмонеллой
	003.21	Мененгит Сальмонэллезный
	003.22	Пневмония Сальмонэлезная
	003.23	Артрит Сальмонельозний
	003.24	Сальмонелла, воспаление костного мозга
	003.29	Другие локализованные заражения сальмонеллой
	003.8	Другие определенные заражения сальмонеллой
	003.9	Неопределенные заражения сальмонеллой

ICPC

Мировая Организация Национальных Колледжей, Академий и Академических Ассоциаций Врачей(World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Physicians) не принимала ICD-9, а использовала собственную классификацию. Эта система менее детализована чем ICD-9. Она используется не только для кодирования диагнозов, а так же содержит коды причин для обоснования (reasons for encounter, RfE), коды лечебных процедур и лабораторных исследований.

ICPC – это двухосевая система (смотрите Таблицы 3.1. и 3.2.). Первая ось, ориентирована в направлении систем организма, кодируется буквой, а вторая ось – оси компонент, кодируется двумя цифрами. Составная ось содержит семь групп кода. Эти коды требуют комбинацию с буквой системы. В этой системе диагноз, например пневмония, кодируется R81 (R для дыхательные пути и 81 для диагностического компонента), код процедуры42(электрическое обследование) может использоваться для регистрации электрокардиограммы(код К42).

Очевидно что четвертая цифра может не использоваться.

ICPC может использоваться для организации регистрации случая болезни через какое то время(от ее начала до излечения(смерти)). Заболевание может встречаться несколько раз, при этом каждый из случаев нужно кодировать отдельно.

DSM

Система кодирования (DSM), разработана американской Психиатрической Ассоциацией, служит для определения диагноза и статистической обработки умственных отклонений. Первое издание (DSM-І) было опубликовано в 1952. При разработке DSM-II было принято решение взять за основу недавно разработанный ICD-8.

Обе системы начали использоваться в 1968. DSM-IV согласована с разработкой ICD-10.

Глава которая рассматривает психиатрические разделы ICD-9-CM была совместимы с DSM-III-R(исправленное третье издание). Четвертое издание, DSM-IV, совместима с главой - психические разделы- в ICD-10. Классификация может использовать психиатрами. Подход, принятый в DSM-III, DSM-III-R, и DSM-IV не рассматривает основы этиологии или патофизиологии за исключением нарушений, для которых которых этиологии или патофизиология установлены. Таким образом, DSM - это многоосевая система классификации. Так же как и ICPC, DSM использует определение нарушений, в том числе для определения диагноза.

Нарушения в системах DSM классифицируются вдоль пяти осей:

·  клинические синдромы,

·  нарушения личности и специальные нарушения, связанные с ростом,

·  важные физические условия,

·  наличие психологических стрессов,

·  полное психологическое функционирование.

SNOMED

История разработки Систематизированной номенклатуры медицинских терминов SNOMED насчитывает более 35 лет. В 1965 году Американский институт патологоанатомов CAP (College of American Pathologists) опубликовал так называемую Систематизированную номенклатуру патологий SNOP (Systematized Nomenclature for Pathology). Ее основная цель состояла в таком присвоении групп кодов патологоанатомическим заключениям, при котором можно было бы с минимальными затратами делать выборки клинических случаев по патологоанатомическому диагнозу, анатомической локализации, этиологии и морфологии. По сути это были четыре независимые классификации (оси), объединенные одной общей целью. Чтобы отличить свой подход от разработки обычных классификаций, авторы назвали свое детище номенклатурой. Еще одним оригинальным для того времени новшеством стало использование шестнадцатеричных кодов вместо десятичных, принятых для

Универсальной десятичной классификации (УДК) и Международной классификации болезней (МКБ).

Вторая версия номенклатуры, SNOMED II, была опубликована в 1979 году, состояла из 7 классификаций и содержала около 45 тысяч терминов. Она также использовалась и все еще продолжает использоваться для кодирования патологоанатомических заключений. Первый вариант третьей версии номенклатуры опубликован в 1993 году. Ее назначение гораздо шире, нежели у первых двух версий. Она полностью охватывает клиническое расширение классификации МКБ-9 (ICD9-CM), разработанное в Северной Америке, и по числу терминов (164 тысячи в версии 3.5) более чем в пять раз превосходит последнее. Она включает в себя также морфологическую классификацию опухолей ICD-O. Эта версия номенклатуры приняла международный характер: она или ее отдельные специализированные подмножества (так называемые микроглоссарии) переведены на 13 языков, в том числе на русский. Поэтому она получила название SNOMED International. Номенклатура SNOMED International состоит из 11 связанных взаимными ссылками классификаций, называемых модулями (табл. 1). Структура каждого модуля похожа на структуру классификации МКБ. Кроме того, для многих терминов даны ссылки на другие модули и классификацию IC-9. Например, диагностический термин DE-14810 Легочный туберкулез содержит ссылки на термины Т-28000 Легкое (топография), L-21801 Бацилла туберкулеза человека (живые организмы), а также ссылку на код МКБ-9 011.9. Эта дополнительная ссылочная структура обеспечивает удобные возможности поиска информации. Возможности применения номенклатуры существенно расширяются за счет использования так называемых модификаторов, которые уточняют основные термины, степень определенности и пр. Например, модификатор G-1003 Предварительный диагноз может быть использован в сочетании с приведенным выше кодом диагноза.

В мае 1999 года была выпущена новая версия номенклатуры, SNOMED RT. Она включает в себя 190 000 терминов, описывающих 121 000 концепций медицины и ветеринарии, и отличается большим числом взаимных ссылок между различными терминами (свыше 340 000).

Число осей в ней уменьшено до 10 за счет некоторого перераспределения содержания по сравнению с номенклатурой SNOMED International. Кодирование записей в историю болезни с помощью номенклатуры SNOMED RT пропагандируется как эффективное средство преобразования бумажной истории болезни в электронную.

Дополнительная ссылочная структура обеспечивает удобные возможности поиска информации. Возможности применения номенклатуры существенно расширяются за счет использования так называемых модификаторов, уточняющих основные термины, степень определенности и пр. Например, модификатор G-1003 Предварительный диагноз может быть использован в сочетании с приведенным выше кодом диагноза.

Таблица. Состав номенклатуры SNOMED International

Наименование модуля и его назначение	Число терминов на 1993 год	Число терминов к 1995 году
Топография - детальные термины анатомии человека и животных	12385	12497
Морфология- термины, используемые для описания структурных особенностей организма. Полностью охватывает раздел морфологии Международной классификации онкологических заболеваний ICD-O издания 1990 года	4991	5156
Функции - термины и понятия, относящиеся к физиологическим и патофизиологическим функциям организма человека и животных. Диагнозы, формулируемые медицинскими сестрами	16352	17273
Живые организмы - расширенная классификация представителей животного и растительного мира. Включает практически все вызываемые ими патогенные факторы	24273	24329
Химические, лекарственные и биологические продукты - список основных химических элементов и их изотопов, химических соединений, промышленных, растительных и животных продуктов и токсинов, лекарств и многих биологических продуктов, в том числе вакцин	14138	14182
Физические воздействия - перечень физических предметов и воздействий, которые могут ассоциироваться с заболеваниями и травмами	1355	1365
Профессии - официальный перечень профессий Международного бюро труда ILO (International Labour Office)	1886	1947
Социальная среда - перечень социальных условий и отношений, которые могут иметь важное значение для патологии человека	433	835
Заболевания и диагнозы - классификация заболеваний, диагнозов и синдромов; полностью включает в себя клиническое расширение ICD9-CM классификации МКБ-9	28622	31113
Процедуры - расширенный перечень административных, терапевтических и диагностических процедур, используемых медицинским персоналом	27033	27197
Модификаторы - перечень вспомогательных и служебных слов и словосочетаний, используемых для связи или модификации терминов других модулей	1173	1270
Всего	132641	137164