По передней срединной линии - 7,4 см;

2. по передней срединной линии - 7,4 см;

3.по левой реберной дуге - 6,5см.

Пальпация: край печени острый, поверхность ровная, консистенция уплотненная, безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, Мюси, Мерфи - отрицательные.

 

Селезенка

 

Осмотр: выпячивания не наблюдается, деформация в области селезенки отсутствует.

Перкуссия: перкуторные границы селезенки в норме (длинник селезёнки, располагается по X ребру, составляет 6см, а поперечник 4см).

Пальпация: не пальпируется.

Аускультация: признаков периспленита не выявлено.

Systema urogenitale

 

Осмотр: в области почек покраснения не обнаружено, при осмотре мочевого пузыря признаков увеличения органа нет.

Пальпация: правая почка увеличена в размерах, можно пропальпировать её нижний край, левая почка не пальпируется, выбухания мочевого пузыря нет. При пальпации боли в правой поясничной области усиливаются.

Перкуссия: симптом Пастернацкого справа положительный, сомнительный слева. Наружные половые органы в норме.

 

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерные для акромегалии отсутствуют. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни не обнаружено. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.

 

Systema nervorum

 

Обоняние, вкус не искажены.

Органы зрения: подвижность глазных яблок нормальная, косоглазия нет; величина зрачков 2 мм, форма округлая, реакция зрачков на свет сохранена, аккомодация и конвергенция положительны; острота зрения +1.

Слух и вестибулярный аппарат: функции не нарушены.

Мимическая мускулатура развита удовлетворительно.

Акт глотания не нарушен.

Движение языка функционально удовлетворительны.

Речь. Расстройств речи нет.

Читает и пишет хорошо.

Походка больной: обычная.

Координации движений: движения адекватные. Гиперкинезы: клонические и тонические судороги отсутствуют. Дрожания нет. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено.

Менингеальных симптомов нет.

По данным пальпации правая почка увеличена в размерах, можно пропальпировать её нижний край. Температура кожных покровов в данной области нормальная. Наблюдаются тянущие боли в правой поясничной области, сила которых увеличивается при пальпации. Симптом Пастернацкого справа положительный, сомнительный слева. Наружные половые органы в норме. По данным УЗИ, проведённого 8.09.06. почки – правая 119*55 мм, левая 113*52 мм. Расположены обычно. Контуры ровные, паренхима 16мм, не изменена. В правой почке расширены все отделы. Лоханка до 29 мм, чашечки до 18 мм. Заключение УЗИ: гидронефроз правой почки беременной. При ухудшении ситуации: повышение температуры, озноб, снижение АД, тахикардия больной показано оперативное лечение.

Предварительный диагноз и его обоснование

После первичного осмотра больной ей поставлен диагноз: Острый пиелонефрит справа. Осложнений заболевания у данной пациентки обнаружено не было. Данное заболевание развивалось у больной на фоне беременности (срок 23 недели). Предварительный диагноз поставлен на основании жалоб больной на момент поступления: постоянные головные боли в затылочной области давящего характера, общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, невнимательность, рассеянность, головокружение. Повышение температуры тела до 38⁰С без озноба. Тянущие периодические боли в поясничной области справа, усиливающиеся после физической нагрузки. Частое, болезненное мочеиспускание в малых количествах. А также его подтверждают данные пальпации (правая почка увеличена в размерах, можно пропальпировать её нижний край) и перкуссии (Симптом Пастернацкого справа положительный, сомнительный слева).

План обследования больной

 

1.         Общеклинические анализы

2.         Биохимические анализы

3.         Цитологическое исследование

4.         УЗИ почек

5.         Рентгенологическое обследование

6.         Облегчение оттока от правой почки, консервативная терапия, по показаниям – оперативное лечение

7.         Консультация гинеколога, решение вопроса о прерывании беременности

 

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

 

I. Общеклинические анализы:

Компоненты крови	11.09.06 .	10.09.06.	9.09.06.	Норма	Единицы измерения
Гемоглобин	90	96	80	132-164	г/л
Цветной показатель	0,88	0.88	0.86	0,85 – 1,05	-
Эритроциты	3,1	3,3	2,8	4,5-5,1	1012/л
Лейкоциты	6,7	5,3	9,6	4,78-7,68	109/л
Палочкоядерные нейтрофилы	25	29	29	1 – 6	109/л
Сегментоядерные нейтрофилы	39	57	53	47 – 72	109/л
Лимфоциты	23	10	14	19 – 37	%
Моноциты	13	16	4	3 – 11	%
СОЭ	54	67	52	менее 15	мм/час

Заключение: Небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ.

II. Биохимические анализы:

Показатели	11.09.06	10.09.06	9.09.06	Норма
Белок	57	50	65,5	65-85 г/л
Билирубин	11,6	10,2	10,2	8,5-20,5 ммоль/л
Мочевина	50	43,1	13,6	2,5-8,3 ммоль/л
Креатинин	68	71	69	44-132 ммоль/л
Мочевая кислота	-	-	349	120-350 ммоль/л
K	5,7	5,5	4	4-5 ммоль/л
Na	-	133	140	130-140 ммоль/л
Ca	-	2	1,89	2-2,7 ммоль/л
Cl	-	98	99	95-110 ммоль/л

Заключение: наблюдается повышение уровня мочевины до 71 ммоль/л.

III. Общий анализ мочи:

Показатели	8.09.06	11.09.06	13.08.06	Норма
Количество	10	10	40	-
Цвет	свет-жёл	свет-жёл	свет-жёл	свет-жёл
Прозрачность	мутная	мутная	полная	полная
Реакция	щелочная	щелочная	кислая	щелочная
Плотность	1,014	1,012	1,010	1,015-1,025
Белок	0,298	0,57	-	нет
Лейкоциты	6-7	9-11	5-7	5-7 в поле зрения
Эритроциты	35-40	12-15	10-15	3-5 в поле зрения

Заключение: в моче присутствует белок, она мутная, имеются соли, повышено количество эритроцитов.

 

IV. Данные цистоскопии

 

Мочевой пузырь – объём увеличен до 250 мл. Слизистая бледно-розового цвета. Сосудистый рисунок не изменён. Задняя стенка оттеснена маткой. Устья мочеточников на 5 и 7 часах щелевидные. В устье правого мочеточника введён катетер № 4 (умеренное препятствие на 6 см).

Заключение: частичный блок правой почки.

 

V. УЗИ почек (8.09.06)

Правая почка - 119*55 мм, левая - 113*52 мм. Расположены обычно. Контуры ровные, паренхима 16мм, не изменена. В правой почке расширены все отделы. Лоханка до 29 мм, чашечки до 18 мм. Заключение УЗИ: гидронефроз правой почки беременной. При ухудшении ситуации: повышение температуры, озноб, снижение АД, тахикардия больной показано оперативное лечение.

 

VI. Консультация гинеколога (14.09.06.)

Больная жалуется на постоянные головные боли в затылочной области давящего характера, общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, невнимательность, рассеянность, головокружение. Повышение температуры тела до 38⁰С без озноба. Тянущие периодические боли в поясничной области справа, усиливающиеся после физической нагрузки. Частое, болезненное мочеиспускание в малых количествах.

Срок беременности: 23 недели, по УЗИ - 23 недели.

Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Зрение ясное. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 86 ударов в минуту. АД 90/60 мм. рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Сердцебиение плода ясно выслушивается. Отёков нет. Выделения слизистые. Стул нормальный. В мочевом пузыре дренаж, моча – светло- жёлтая.

Диагноз: Беременность 23 недели. Обострение хронического пиелонефрита справа. Гидронефроз. Угрожающий выкидыш.

Рекомендации:

1.         Анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому

2.         Консервативная терапия

3.         УЗИ плода и плаценты

 

Клинический диагноз и его обоснование

 

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Острый пиелонефрит справа

Сопутствующий диагноз: Беременность 23 недели

Учитывая жалобы больной, данные лабораторных и инструментальных исследований можно диагностировать симптоматику острого пиелонефрита справа. Больная жалуется на тянущие периодические боли в поясничной области, усиливающиеся после физической нагрузки; общую слабость, повышенную утомляемость, постоянные головные боли в затылочной области давящего характера, снижение работоспособности, невнимательность, рассеянность, головокружение; повышение температуры тела до 38⁰С без озноба; частое, болезненное мочеиспускание в малых количествах.

Результаты обследований: положительный симптом Пастернатского справа, сомнительный слева; в анализе мочи – соли, гипоизостенурия, большое количество лейкоцитов, УЗИ показало расширение всех отделов правой почки. По данным цистоскопии наблюдается частичный блок правой почки.

 

План и методы лечения больного

 

Предполагаемый метод лечения консервативный, при ухудшении настоящего состояния возможно оперативное вмешательство.

Больной назначен палатный режим.

Схема консервативного лечения:

I .Антибактериальная терапия (в/в капельно):

1.         Клофоран 1 × 3 раза в день

2.         Метрогил 100 мл ×2 раза в день

3.         Амитоцин 0,5 × 2 раза в день

I I. Спазмолитики миотропного действия:

1. Sol. Papaverini 20 % - 2, 0 п/к

2. Sol. Drotaverini 2, 0 в/м

I I I . Утренняя гимнастика + ЛФК

I V. Стол № 15

 

Дневники наблюдения

 

12.09.06

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 98 ударов в минуту. АД 100/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 20 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания положительный с правой стороны, сомнительный слева.

13.09.06

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 90 ударов в минуту. АД 130/80 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 18 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания положительный с правой стороны, слева отрицательный.

14.09.06

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 96 ударов в минуту. АД 90/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 20 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания слабоположительный справа.

15.09.06

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 89 ударов в минуту. АД 110/70 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 18 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания слабоположительный справа.

Prognosis

 

Prognosis quo ad sanationem completan (прогноз полного выздоровления) - dubia (сомнительный).

Prognosis quo ad sanationem relativam (прогноз частичного выздоровления) - bona (хороший).

Prognosis quo ad vitam longam (прогноз продолжительности жизни) - bona (хороший).

Prognosis quo ad laborem (прогноз для полного выздоровления) – dubia (сомнительный).