Приуроченность наиболее активных проявлений болезни к периодам возрастных кризов (пубертатный, инволюционный)

1. Приуроченность наиболее активных проявлений болезни к периодам возрастных кризов (пубертатный, инволюционный).

2. Относительная благоприятность эндогенного процесса, протекающего без грубой деструкции личности и завершающегося стойкой ремиссией психопатоподобного типа. (К особенностям клинической картины ремиссий относятся изменения стенического полюса без значительной редукции энергетического потенциала.)

3. Обнаруживающийся уже в латентном периоде заболевания аффинитет к нарушениям психопатического круга при ограниченности и мономорфности других психопатологических расстройств. Последние носят стертый, рудиментарный характер и исчерпываются в большинстве случаев аффективно-невротической (вяло-адинамические, ипохондрические, анестетические депрессии, обсессивно-фобические состояния и др.) и паранойяльной симптоматикой.

ПСЕВДОНЕВРОЗЫ. Наряду с термином «псевдоневроз» используются также другие обозначения: «шизоидные невротики» [Бунеев Л. Н., 1929], «шизофренический псевдоневроз» [Vanggaard Т., 1978], «шизоневроз» [Peters U. Н., 1977].

О сходстве клинической картины псевдоневроза с психогенно обусловленными невротическими расстройствами свидетельствует ограниченность круга навязчивостей фобиями и тревожными опасениями обыденного содержания. Высказывания больных относительно своих страхов не носят характера опасений невероятного и хотя бы внешне на протяжении длительного времени обнаруживают связи с реальной ситуацией [Завидовская Г. И., 1970]. В отличие от более прогредиентных вариантов неврозоподобной шизофрении клиническим проявлениям псевдоневроза не свойственны (что также сближает их с психогенными формами невротических расстройств) сложная система ритуалов и полиморфизм психопатологических проявлений («панневроз»), сочетание обсессивно-компуль-сивных расстройств с фобиями, конверсионной и сенесто-ипохонд-рической симптоматикой [Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983].

Остановимся на особенностях клинической картины шизофрении, при которой наблюдается формирование псевдоневротических состояний. Отличительный признак — проявляющаяся на тех или иных этапах тенденция к стабилизации болезненного процесса. У части больных стойкие псевдоневротические состояния формируются после одного или нескольких приступов со стертыми аффективными, аффективно-бредовыми, обсессивно-фобическими, деперсонализационными или сенесто-ипохондрическими расстройствами. В других случаях развитие заболевания с самого начала приобретает непрерывный характер с очень медленной прогредиентностью. Первые проявления навязчивостей возникают в рамках кратковременных эпизодов еще в детском возрасте (страх темноты, боязнь за здоровье родителей и т. п.), в то время как стойкие психопатологические образования формируются обычно в постпубертатном периоде (18—20 лет).

Навязчивости (агора-, нозо-, мизофобия и др.), формирующиеся как в рамках непрерывного развития процесса, так и после стертого «шуба», почти не меняясь, определяют картину заболевания на протяжении длительного времнп — более 15—20 лет. Тенденция к расширению симптоматики обнаруживается лишь в периоды обострении, протекающих в виде стертых, нередко психогенных либо соматогенно провоцированных циклотимоподобных фаз (субдепрессии, затяжные гипомании).

Формирование стойких психопатологических расстройств, на протяжении многих лет определяющих картину псевдоневроза, не сопровождается, как правило, резким снижением социальной адаптации. Так, даже в случаях агора- или мизофобии, манифестация которых обычно более всего затрудняет реализацию профессиональных и бытовых навыков, пациенты не бросают работу и занятия по хозяйству. Хотя психопатологические проявления принимают затяжной характер, многим из них удается так хорошо скрывать от окружающих свой недуг, что сотрудники, а иногда и некоторые из членов семьи на протяжении многих лет даже не догадываются об испытываемых ими страхах.

Весь строй жизни больных существенно меняется. Одни из них сужают круг своей деятельности, отказываются от поездок или переходят из сферы производства на канцелярскую работу, работают на дому и т. д.; другие, оставаясь на прежних должностях, отправляются на службу лишь в сопровождении родственников и знакомых. Некоторые больные для того, чтобы избежать необходимости пользоваться транспортом, меняют место жительства.

Хотя проявления болезни не редуцируются и не обнаруживают тенденции к расширению, психопатологическая структура навязчивостей с годами претерпевает ряд изменений — они стереотипизируются, становятся более монотонными. Наряду с этим происходит нарастание психопатических расстройств. Подобные особенности динамики клинических проявлений могут служить опорным пунктом для отграничения псевдоневротических состояний, формирование которых связано с эндогенным заболеванием, от затяжных невротических состояний психогенной природы.

Феноменология навязчивостей, наблюдающихся при псевдоневрозах и у «истинных» невротиков, весьма сходна. Подобно затяжным невротическим развитиям [Лакосина Н. Д., 1970], психопатологические проявления эндогенно-процессуального круга в этих случаях на протяжении длительного времени сохраняют монотематичность, изолированный характер. Существенными для нозологической дифференциации оказываются такие, выступающие при шизофрении все более отчетливо клинические признаки, как независимость возникновения психопатологических расстройств от психогенных факторов и своеобразие свойственного им аффективного фона. При болезненных состояниях, формирующихся на эндогенно-процессуальной почве, навязчивости «всплывают» в сознании пациента внезапно, без всякого внешнего повода, по типу непроизвольно вторгающихся мыслей [Gyotat J., Terra J. L., 1981]. Тревога, нередко возникающая у этих больных в периоды обострении также появляется внезапно, быстро достигая максимальной интенсивности, затем резко наступает спад [Nyman А. К., 1978].

При неврозах сохраняется связь проявлений болезни с психогенной ситуацией. Осложнение последней ведет к нарастанию симптоматики, некоторое разрешение — к обратному развитию [Лакосина Н. Д., 1970]. Тревога нарастает и спадает более постепенно.

По сравнению с аффективной заряженностью психогенно обусловленного обсессивно-фобического комплекса, сопоставимой по степени выраженности с кататимными образованиями, реакции, связанные с появлением фобий, возникающих на эндогенной почве, в значительней мере эмоционально нивелированы, а иногда даже носят парадоксальный характер.

Нарастание психопатических изменений — так называемая «психопатизация невротика» [Ушаков Г. К., 1978] — присуще динамике псевдоневрозов. У большей части этих больных с годами усиливаются психастенические проявления — психическая ригидность, сопровождающаяся обстоятельностью и тугоподвижностью мышления, утрированный педантизм, гипертрофированное стремление к чистоте и порядку. В других случаях на первый план выступают истерические черты — демонстративность, капризность, стремление вызвать сочувствие окружающих. Если при невротических развитиях видоизменение клинической картины ограничивается симптоматикой того же ранга, но типичной для психопатий [Ушаков Г. К., 1978; Жуков В. Г. и др., 1983], иными словами — усугублением психастенических и истерических патохарак-терологических черт, то структура психопатических проявлений при псевдоневрозах имеет более широкий спектр. Среди них (особенно на поздних этапах развития псевдоневроза) отчетливо выступают девиации шизоидного круга.

Своеобразие аффективных разрядов, аутизм и чудаковатость в случаях псевдоневрастении, наблюдающейся у больных шизофренией, отмечал A. Kronfeld (1928). Сохраняя длительное время стеничность и активность в работе, пациенты, обнаруживающие признаки псевдоневроза, становятся все более замкнутыми, с годами их интересы все более ограничиваются проблемами собственного здоровья. Утрачивается былая тонкость и деликатность в отношениях с людьми. В общении с родными превалирует холодность, доходящая до жестокости — некоторые становятся домашними тиранами, стремятся перестроить жизнь семьи на свой лад, не считаясь ни с чем заставляют родственников обслуживать себя, выполнять малейшие прихоти. Четкая квалификация обнаруживающихся в этих случаях негативных расстройств принадлежит А.

Н. Бунееву (1929), который подчеркнул их тесную связь с эндогенным процессом. Об этом в первую очередь свидетельствуют такие нарастающие с годами изменения, как интровертированность, эгоцентризм, эмоциональное обеднение.

ПОЗДНЯЯ ШИЗОФРЕНИЯ

Вопрос о возможности первичного возникновения шизофрении в старости представляется сложным. Как известно, Е. Kraepelin (1898) описал выделенное им заболевание как «раннее слабоумие», возникающее в молодом возрасте, и этот факт определил отношение к возможным возрастным рамкам шизофрении. Этому способствовало также в дальнейшем представление о первичном расстройстве мышления (расщепление психики по Е. Bleuler, 1911; интрапсихическая атаксия по Е. Stransky, 1903), которое плохо соотносилось с возможными отклонениями мышления в старости. Наблюдаемая в этом возрасте тенденция упрощения сложного, сращение с непосредственным и реальным окружением занимает противоположное положение в сравнении с шизофреническими нарушениями мышления.

Однако и на первых этапах становления учения о шизофрении рядом авторов не исключалась возможность его первичного возникновения в старости. В России об этом писали В.А. Муратов (1910) и Н. Бернштейн (1912). В дальнейшем шел неуклонный процесс расширения возрастных рамок этого заболевания. М. Bleuler (1943) относил к шизофрении психоз, возникающий после 40 лет, при условии отсутствия органических знаков и наличия симптоматики, не отличающейся от той, когда это заболевание возникает в молодом возрасте. Подобный принцип не предусматривает возможность верхней возрастной границы вообще. W. Janzarik (1957), приводя описания шизофрении, возникшей в позднем возрасте, заключил, что если в этом возрасте находят психопатологические феномены, которые обычно называют шизофреническими, тогда и болезнь должны называть шизофреническим психозом. Подобное решение вопроса, в соответствии с традициями клинической нозологии, едва ли может вызвать принципиальные возражения с учетом современного состояния наших знаний. Такой подход, естественно, не исключает возможных ошибок с определением возраста начала шизофрении за счет скрытого проявления болезни в ранние годы.

В картине поздней шизофрении можно видеть все известные по ранним возрастным периодам клинические психопатологические феномены, ту же степень остроты их проявлении, те же формы течения. Психическое старение, его выраженность, темп развития неравномерны и это составляет тот фон, на котором развивается заболевание. Динамика и исход поздней шизофрении зачастую определяется не закономерностями, присущими этому заболеванию, а возрастным ограничением физических и психических сил старого человека, нарастающим неуклонно, но подверженным неожиданным колебаниям.

ГАЛЛЮЦИНАТОРНО-ПАРАНОИДНАЯ ФОРМА ПОЗДНЕЙ ШИЗОФРЕНИИ. Эта форма с непрерывным течением встречается в два раза реже, чем форма с приступообразным течением. Начало заболевания этой формы шизофрении обычно постепенное. Бредовая настроенность на первых этапах не носит характера чего-то чуждого и непонятного для больного. Бредовые высказывания эпизодичны, мало связаны между собой и часто имеют бытовой характер. Положение меняется со времени присоединения галлюцинаций. Обычно именно этот период оценивается как начало заболевания. Слуховые галлюцинации скоро приобретают характер стойкого галлюциноза и в дальнейшем симптоматика психоза определяется преобладанием галлюцинаторных расстройств. Симптомы психического автоматизма или предшествуют, или возникают одновременно с галлюцинациями. Эти симптомы достаточно явно проявляются у пожилых больных. Содержание бредовых идей воздействия имеет обычную тематику: это идеи гипнотического воздействия, космические, телевизионные, лазерные лучи и т. д. Эти переживания обычно одномерны: не обнаруживается какого-либо стремления со стороны больного дать этим переживаниям какое-либо объяснение, в последующем не наблюдается видоизменения или усложнения этой симптоматики. Тематика первых этапов обладает особой устойчивостью и на отдаленных этапах болезни: больные оперируют примерами и «фактами», относящимися к началу заболевания. Течение болезни отличается довольно монотонной и однообразной картиной. Галлюцинаторная симптоматика особенно устойчива. Уже на первых этапах обнаруживается связь галлюцинаторных переживаний с конфабуляторными. Сведения о каком-либо конкретном событии, составляющие содержание вербальных галлюцинаций, перерабатываются в представление о событии действительно бывшем. Разграничение этих психопатологических феноменов тем труднее, чем старше возраст. Основное содержание переживаний — идеи преследования. Цели и участники этого преследования представляются больному довольно расплывчато. Обычно это смесь идей бытового притеснения с нечеткими, представлениями о том, что это имеет какое-то отношение к государственным или мировым событиям.

Парафренная симптоматика в той или иной степени присутствует с начала появления параноидных идей в виде представления об особом значении собственной личности или любовного бреда. В последнем случае чаще всего бывают рассказы о далеком и неясном покровителе, который симпатизирует и оказывает знаки внимания со стороны. Со временем больные становятся бездеятельными и безынициативными, в больничном отделении они не заметны. Однако и на отдаленных этапах не обнаруживается признаков органической деменции, состояние определяется галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, которая приобретает все более фрагментарный и отрывочный характер.

ПОЗДНЯЯ ШИЗОФРЕНИЯ С ПРИСТУПООБРАЗНЫМ ТЕЧЕНИЕМ. Эта форма протекает в виде очерченных приступов, содержанием которых могут быть состояние тревожно-бредовой депрессии или острый бред преследования со страхом и кататонической симптоматикой. Наконец, приступ может проявиться пышными парафренными образованиями.

Состояния тревожно-бредовой депрессии обычно возникают остро. Иногда приступу предшествует этап, характеризующийся неопределенной тревогой, чувством приближающейся беды. На этом фоне быстро развиваются бредовые идеи преследования, осуждения, виновности, иногда нигилистические идеи. Однако какого-либо развития эти идеи не получают. В некоторых случаях симптоматика утяжеляется, присоединяются кататонические явления в виде острого возбуждения или заторможенности с онейроидными включениями. Продолжительность приступа от нескольких месяцев до 2 лет. На стадии обратного развития наибольшей устойчивостью обладает депрессивная симптоматика, которая в той или иной степени обнаруживается и во время ремиссии, когда обычно отсутствует критика к прошлым переживаниям, легко возникают нечеткие состояния тревоги. Повторные приступы близки по структуре, но в течение приступа выявляется новая симптоматика: единичные галлюцинации, неразвернутые бредовые идеи. Клиническая картина от приступа к приступу как бы более «шпзофренизируется».

Острые бредовые психозы с идеями преследования, симптоматикой Кандинского — Клерамбо, кататоническими включениями оказываются чаще прогностически неблагоприятными. Острое возбуждение резко истощает и изнуряет пожилого больного, даже незначительное соматическое осложнение может оказаться роковым. Начало заболевания острое со страхом, растерянностью, почти сразу присоединяются вербальные галлюцинации, явления психического автоматизма. Кататоническая симптоматика выступает в виде недоступности, негативизма. Иногда на этой стадии можно наблюдать симптомы восковой гибкости. Состояние в некоторых случаях достигает стадии онейроидного помрачения сознания. Каждый из этапов, все психотические проявления отличались неразвернутостью, малопродуктивностью. Несмотря на наличие сложной психопатологической симптоматики, весь облик больного являет нам образ слабого, нелепого и жалкого старика.

Острые парафренные состояния в рамках поздней шизофрении наиболее впечатляющий пример бредообразования в старости. Эта форма всегда обращает на себя внимание благодаря яркому и пышному бреду на фоне умеренно повышенного настроения. Особое значение позднего возраста для парафренного бредообразования отмечено давно.

Заболевание обнаруживается как бы случайно уже в развернутом виде. Выясняется, что больные уже давно испытывают вербальные галлюцинации и полностью погружены в свои бредовые переживания. Содержанием бреда являются идеи собственной значимости, знатного родства, любовный бред. Идеи преследования отражают активность завистников и соперниц. Любовно-эротическая тематика, как и другие бредовые построения, сложной разработки не получает. В памяти прочно удерживаются детали и примеры первых этапов заболевания, дополняющихся новыми мелкими подробностями, впоследствии детали путаются, сдвигаются во времени. Зачастую содержание бреда отражает представление о конкретном положительно воспринимаемом больном событии прошлого. Подобные конфабуляторно-парафренные построения сохраняются длительное время. Парафренные психозы наблюдаются обычно в старших возрастных группах, близких к заключительным периодам жизни. Это зачастую и определяет дальнейшую судьбу больных. Однако мы имели возможность длительное время наблюдать больных, выздоровевших и вернувшихся к своей обычной деятельности после перенесенного парафренного приступа поздней шизофрении.

Приведенные краткие описания клинических вариантов и типов течения поздней шизофрении демонстрируют положение о том, что в старости можно видеть те же формы этого заболевания, что и в молодые годы. Особенности клинических проявлений поздней шизофрении выражаются в первую очередь упрощением, сужением объема, уменьшением масштаба переживаний, тем более заметных, чем старше возраст больного. Бредовые сюжеты предстают здесь более мелкими по содержанию, чем в молодом возрасте. Примеры, которыми оперируют больные, немногочисленны, бредовая фабула лишена размаха, нет большого числа действующих лиц. Больные не испытывают потребности связать воедино свои разрозненные, фрагментарные бредовые переживания. Наряду с основной линией бреда выявляются отдельные включения чаще в виде идей ущерба. Такие включения можно видеть и в картине тревожно-бредовой депрессии, несмотря на типичную в данном случае наклонность к «громадности» переживаний. Сам депрессивно-параноидный синдром утрачивает сложность и многомерность, типичные для него в молодом возрасте, и приобретает каркасное, схематичное выражение. Те же особенности характеризуют расстройства восприятия, где кроме перечисленных выше типичных черт можно видеть конфабуляторную переработку обманов восприятия вплоть до полного слияния этих синдромов на заключительных стадиях болезни. За счет разрыхления и утраты связей между отдельными сторонами психопатологического образования, упрощения его, а с другой стороны, за счет наклонности к учащению добавочных включений картина поздней шизофрении отличается от шизофрении, возникающей в ранние возрастные периоды. С учетом этих особенностей понятны трудности распределения клиники и течения поздней шизофрении по схемам и рамкам, принятым для шизофрении вообще. Э. Я. Штернберг (1983) отмечал, что классическое приступообразное течение шизофрении, возникшей в старости, в 34% переходит в непрерывное.

ЛИТЕРАТУРА

1.         Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1998

2.         Психиатрия. Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. М.: Медицина, 2002

3.         Руководство по психиатрии/ под ред. А. В. Снежневского. М.: Медицина, 1983

4.         Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование./ Под ред. А.В. Снежневского. М.: Медицина, 1972

5.         Общая психопатология. Жмуров В.А. 2003