История срочных родов

Кафедра акушерства и гинекологии

ИСТОРИЯ РОДОВ

Пациентка x, 26 лет

Заключительный диагноз: Срочные роды I в 40 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, задний вид. Поздний гестоз легкой степени тяжести, вторичная компенсированная ХФПН. НЦД по смешанному типу, хронический гастрит вне фазы обострения, варикозная болезнь (ХВН-0).

2009 год

Паспортная часть

ФИО: Пациентка x

Возраст: 26 лет

Место работы: домохозяйка

Проф. вредности: отсутствуют

Домашний адрес:

Дата и время поступления: 15 января 2009, 8³⁰

Заключительный диагноз: Срочные роды I в 40 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, задний вид. Поздний гестоз легкой степени тяжести, вторичная компенсированная ХФПН. НЦД по смешанному типу, хронический гастрит вне фазы обострения, варикозная болезнь (ХВН-0).

Anamnesis vitae

Общий анамнез

Родилась 27 мая 1983 года в полной семье (беременность и роды протекали без патологии). Вскармливание естественное до 9 мес., сроки введения прикормов по возрасту. Физическое и психоэмоциональное развитие на 1-ом году жизни соответствовало возрасту. Профилактические прививки выполнены по календарю. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы считает удовлетворительными. В развитии от сверстников не отставала. Перенесённые заболевания: корь в 6 лет (1989), ангина в 9 и 14 лет (1992 и 1997 года), ОРВИ (1-2 раза в год). Операции не проводились. Гинекологические заболевания и операции отрицает. Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберкулеза, болезни Боткина, вирусного гепатита В, ВИЧ-инфекции отрицает. Наследственность (в т.ч. и по многоплодию) не отягощена. Страдает хроническим гастритом (фаза ремиссии), НЦД по смешанному типу, варикозная болезнь (ХВН-0). Аллергических реакций не было. Рахитом в детстве не страдала.

Материально-бытовые условия в настоящее время хорошие. Питание регулярное, полноценное. Вредных привычек нет.

Акушерско-гинекологический анамнез

А) Менструальная функция: Первая менструация на 13 году, установилась сразу. Продолжительность 4 дня. Выделения умеренные, кровь со сгустками. Периодичность 28 дней. Ритмичность менструальных циклов не нарушена. Безболезненные. После начала половой жизни изменений в менструальной функции нет.

В) Половая функция: Начало половой жизни на 19 году. Брак первый. Половая жизнь с 19 лет, регулярная. От беременности предохранялась барьерными методами (презерватив, свечи "Фарматекс") и биологическим методом. Со слов женщины, муж здоров (в его анамнезе венерических заболеваний нет).

С) Детородная функция: первая беременность наступила на 6 году половой жизни. Всего беременностей 1.

Д) Секреторная функция: выделения светлые, слизистые, в умеренном количестве, без запаха, появились во время беременности. Патологических выделений (творожистообразных белых, пенистых и др.) не отмечала.

Е) Перенесенные гинекологические заболевания: в анамнезе отрицает.

Течение настоящей беременности и родов до начала курации

Первый день последней менструации 2 мая 2008 года. Первое шевеление плода в 20 недель, 16 ноября 2008г. Течение первой половины беременности без особенностей и патологических отклонений.

Течение второй половины беременности: в 30-31 неделю беременности диагностирован гестоз легкой степени тяжести.

Дата первой явки в женскую консультацию: 9 июня 2008 года (5-6 неделя беременности)

Посещение женской консультации: 14 раз

Физиопсихопрофилактика не проводилась

Дородовый отпуск не предоставлялся, потому что женщина не работает.

Схватки начались 9 февраля 2009 в 7⁰⁰. Воды отошли 9 февраля 2009 в 6³⁰ светлые, 100 гр.

Схватки через 2-3 мин по 30 сек, средней силы.

Время начала курации: 9 февраля 2009, 13⁰⁰.

Объективное исследование

Больная правильного телосложения. Костно-мышечная система развита нормально, искривлений позвоночника нет, укорочений конечностей нет, анкилозов тазобедренных и коленных суставов не выявлено. Конституция нормостеническая. Беременная умеренного питания. Походка без особенностей. Выявлены отеки на стопах ног.

Рост 174 см.

Вес тела 76 кг.

Пульс 70 уд/мин

АД D 130/90 мм.рт.ст.

АД S 130/90 мм.рт.ст.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердца в пределах нормы. Патологий со стороны периферических сосудов не выявлено.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах нормы. Частота дыхания 16 дд/мин

Печень безболезненна, границы в норме. Симптом Ортнера отрицательный. Патологий со стороны селезенки не выявлено.

Мочевыделительная: мочеиспускание свободное, регулярное, безболезненное, неучащенное.

Желудочно-кишечный тракт: до беременности и в течение 28 недель беременности стул регулярный, оформленный, 1 раз в сутки. С 29 недели беременности отмечает тенденцию к запорам – стул 1 рез в 2-3 дня.

Общее состояние удовлетворительное.

Группа крови II (А)

Rh (+)

 

Специальное акушерское исследование

Форма живота продольный овоид

Окружность живота 93 см

Высота стояния дна матки над лоном 36 см

Размеры таза:

Дист. спинарум 26 см

Дист. кристарум 28 см

Дист. трохантерика 36 см

Наружная конъюгата 20 см

Ромб Михаэлиса правильный, диагональ > 10 см

Индекс Соловьева 14 см.

Наружное акушерское исследование приемами Левицкого-Леопольда: с помощью первого приема Леопольда определяется высота стояния дна матки над лоном (36 см), и помещающийся в дне матки тазовый конец плода. На основании данных второго приема Леопольда определяются продольное положение плода, лежащая слева и больше кзади спинка плода и лежащие справа мелкие части плода. Таким образом, диагностирована первая позиция задний вид. При третьем приеме также подтверждается продольное положение плода, пальпируется в области лона твердая округлая часть плода – головка, слегка баллотируется. Следовательно, положение плода продольное, предлежащая часть – головка. С помощью четвертого приема Леопольда определяется, что предлежащая часть – головка прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается справа ниже пупка.

Предполагаемый вес плода = ОЖ*ВДМ = 93*36 = 3348 г

Характер родовой деятельности: схватки через 2-3 мин по 30 сек, средней силы.

Влагалищное исследование

От 9.02.2009 в 6³⁰ (проведено с целью определения степени биологической зрелости шейки матки):

Наружные половые органы нормальные. Полова щель замкнута. Промежность без особенностей.

Влагалище свободное, широкое.

Шейка матки по оси таза, мягкая, укорочена до 1 см, маточный зев открыт на 4 см, края зева мягкие, растяжимые.

Зрелость шейки: 8 б. (зрелая)

Плодный пузырь цел. Произведено вскрытие, излилось 100 мл жидких светлых околоплодных вод без запаха.

Предлежит головка.

Предлежащая часть у входа в таз.

Проводная точка – малый родничок.

Стреловидный шов в левом косом размере.

Деформации тазовых костей нет. Крестцовая впадина выражена.

Диагональная коньюгата 13 см, истинная коньюгата 11 см.

От 9.02.2009 в 11⁰⁰ (проведено с целью определения степени раскрытия шейки матки, продвижения плода, для определения дальнейшей тактики ведения родов):

Наружные половые органы нормальные. Полова щель замкнута. Промежность без особенностей.

Влагалище свободное, широкое.

Шейка матки по оси таза, открытие полное.

Зрелость шейки: 10 б. (зрелая)

Плодного пузыря нет.

Предлежит головка.

Предлежащая часть занимает 1/3 лона и I крестцовый позвонок.

Проводная точка – малый родничок.

Стреловидный шов в левом косом размере.

Задний вид.

Деформации тазовых костей нет. Крестцовая впадина выражена.

Диагональная коньюгата 13 см, истинная коньюгата 11 см.

Дополнительные исследования

Кровь на группу и Rh-фактор от 16.01.09

II(А) Rh(+) пол.

· Общий анализ крови от 16.01.2009:

Гемоглобин 115 г/л

Эритроциты 3,6 x10¹²/л

СОЭ 17 мм/ч

Тромбоциты 270х10⁹/л

Лейкоциты 8,5х10⁹/л

Эозино-филы	Базофилы	миело-циты	Метами-елоциты	Палочко-ядерные	Сегменто-ядерные	лимфо-циты	Моно-циты
3	1	0	0	5	62	25	4

· Общий анализ крови от 7.02.2009:

Гемоглобин 110 г/л

Эритроциты 3,6 x10¹²/л

СОЭ 18 мм/ч

Тромбоциты 260х10⁹/л

Лейкоциты 8,5х10⁹/л

Эозино-филы	Базофилы	миело-циты	Метами-елоциты	Палочко-ядерные	Сегменто-ядерные	лимфо-циты	Моно-циты
2	0	0	0	4	71	20	4

· Общий анализ мочи от 16.01.2009:

Количество: 240 мл

Уд. вес: 1020 мг/л

Цвет: солом. желтый

Прозрачность: слабо мутная

Реакция: кислая

Белок: 0,033 мг/л

Лейкоциты: 2-3 кл. в поле зрения

Эритроциты: 8-10 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 10-15 кл. в поле зрения

Слизь: +

Соли: оксалаты

· Общий анализ мочи от 7.02.2009:

Количество: 270 мл

Уд. вес: 1020 мг/л

Цвет: солом. желтый

Прозрачность: слабо мутная

Реакция: кислая

Белок: 0,033 мг/л

Сахар: отрицательно

Лейкоциты: 3-5 кл. в поле зрения

Эритроциты: 10-15 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 10-15 кл. в поле зрения

· Анализ мочи по Нечипоренко от 29.01.2009:

Лейкоциты 2500 кл. в поле зрения

· Биохимический анализ крови от 1.02.2009:

Билирубин общий: 15,0 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)

Билирубин прямой: 4 мкмоль/л

Билирубин непрямой: 11 мкмоль/л

Мочевина: 4 ммоль/л

Креатинин: 0,070 ммоль/л

Тимоловая проба: 0,7 Ед

АлАТ: 0,36 мкмоль/л

АсАТ: 0,22 мкмоль/л

Сахар: 4,4 ммоль/л

Общий белок: 62,3 г/л

· Исследование гемостаза от 20.01.2009:

АПТВ 37 сек

ПТВ с 14 сек

Фибриноген 5,5 г/л

РФМК 11,5

· С-реактивный белок от 20.01.2009:

Слабо +

· Анализ крови на наличие ВИЧ и Австралийского антигена от 20.01.2009:

Отрицат.

· Реакция Вассермана от 20.01.2009:Отрицат.

· Мазок из влагалища от 16.01.2009:

Лейкоциты 10-20

Флора смешанная

Обнаружена Lepthotrichia..

· Посев из цервикально канала от 17.01.2009:

Streptococcus faecalis обильный рост

Чувствительность к ампициллину, клиндомицину, эритромицину, нечувствителен к цефалоспоринам.

· КТГ от 5.02.2009 в 7³⁰: