Организация Сестринского ухода за больными в реанимационном отделении

2. Организация Сестринского ухода за больными в реанимационном отделении

Значение ухода за больным в реанимационном отделении

В лечении каждого конкретного больного в реанимационном отделении принимают участие десятки человек. Наблюдение за пациентом в критическом состоянии и его выхаживание – это напряженный труд всего персонала – от заведующего отделением до санитарок, за которыми стоит жизнь и здоровье больного. Основу лечения составляют не оперативные вмешательства, а ежедневные рутинные процедуры – инъекции, капельные инфузии, перевязки, клизмы, компрессы, выполняемые средним медицинским персоналом.

Комфорт, физическая и психологическая адаптация, необходимые пациенту в тяжелом состоянии, в послеоперационном периоде, обеспечиваются трудом среднего и младшего медицинского персонала.

Тем не менее, за проводимое лечение и его исход для каждого больного отвечает один человек – лечащий врач. Именно лечащий врач не только делает назначения каких-либо процедур, но и контролирует правильность их выполнения.

Интенсивная терапия включает в себя интенсивное наблюдение и собственно лечебные мероприятия. Методы интенсивного наблюдения включают в себя визуальное, мониторное наблюдение, лабораторную диагностику. К приемам интенсивной терапии относят простые реанимационные мероприятия, такие как восстановление проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких, оксигенотерапия, так и более сложные - электрическая дефибрилляция сердца, электрическая стимуляция сердца, переливание крови и другие.

Питание больного в реанимационном отделении

Больного, которому разрешается есть, кормит медицинская сестра в соответствии с назначенной диетой. Если больного можно сажать, сестра придает ему полусидячее положение помогает помыть руки, застилает грудь больного салфеткой. Пища дается пациенту маленькими порциями, необходимо ждать, когда пациент проглотит пищу, прежде чем предложить ему новую порцию. Пациента удобно поить из поильника или давать ему пить через соломинку.

В случаях, когда естественный прием пищи становится невозможным (отсутствие сознания, нарушение глотания при параличе, отек гортани, глотки, пищевода, не рубцующаяся язва желудка и т.п.), прибегают к искусственному питанию.

Приемы искусственного питания: кормление больного через зонд, питание через прямую кишку, парентеральное питание.

Для зондового питания используют тонкий желудочный зонд или прозрачную полихлорвиниловую трубку диаметром 8-10 мм. На трубке делают метку, определяющую глубину введения: 30-40 см – пищевод, 40-45 см – желудок, 50-55 см – двенадцатиперстная кишка. Если позволяет состояние пациента, его усаживают, зонд вводят через нос. Содержимое желудка перед введением питательных смесей отсасывают. Если количество отсосанного содержимого превышает половину объема питательной смеси, введенной в предыдущий раз, очередное кормление пропускают. К зонду присоединяют воронку, в которую небольшими порциями вливают жидкую пищу – молоко, сырые яйца и др.

Для энтерального зондового питания используют также сбалансированные стерильные питательные смеси. Они подразделяются на группы в зависимости от назначения: стандартные безлактозные (Нутрикомп, Нутризон), органоспецефические смеси (Нутрикомп Ренал Нутраэн Пульмо и др.), полуэлементные диеты и др.

Эти смеси вводятся через назогастральный тонкий однопросветный или двухпросветный зонд (Ø до 2,8 мм) с помощью портативного инфузионного насоса или капельно через инфузионную систему.

Энтеральное питание может производиться через гастростому. Альтернативой хирургической гастростомии считается чрезкожная эндоскопическая гастростомия. Применяют также чрезкожную эндоскопическую еюностомию и чрезигольную катетерную еюностомию.

При длительном зондовом питании каждые 3-4 часа зонд промывают кипяченой водой (30-50 мл), при использовании зондов диаметром менее 3 мм зонд промывают каждые 2 часа.

При соблюдении правил асептики и кормления больного осложнения наблюдаются редко. Для энтерального питания применяют также питательные капельные клизмы. Количество вводимых с клизмами растворов не должно превышать 2 литров в сутки. Питательные клизмы делают после очистительной клизмы. Препараты для парентерального питания представлены двумя основными группами: источники энергии (углеводы, липиды) и пластический материал для синтеза белка (растворы аминокислот), вода, электролиты, витамины, микроэлементы.

Растворы аминокислот бывают стандартные и специальные. Стандартные в основном предназначены для больных хирургического профиля; специальные – для детей, больных с почечной недостаточностью, заболеваниями печени, для больных с сепсисом, ожогами.

Стандартные препараты: полиамин, аминостерил КЕ 10 %, инфезол 40, аминоплазмаль 5 и 10 % и др.

Сбалансированные растворы с содержанием глютамина и тирозина – "Дипептивен" 20 %.

При правильно подобранном адекватном питании пациента, находящегося в критическом состоянии, оптимизируются обменные и репаративные процессы, сохраняется масса тела пациента.

Положение пациента в постели

Пациент в реанимационной палате размещается на функциональной кровати. Кровать должна располагаться в палате таким образом, чтобы постоянно находиться в пределах видимости медсестры. Доступ к кровати каждого больного должен быть свободным со всех сторон с учетом использования передвигающихся прикроватных аппаратов; от других пациентов кровать отгораживается ширмой или перегородкой.

Матрас обшивается клеенкой, кровать застилается чистым бельем. Если больной без сознания, на него не рекомендуется во избежание дополнительных трудностей ухода надевать нательное белье. Смену постельного белья сестра производит совместно с санитаркой, не поднимая пациента.

С помощью функциональной кровати пациенту придают необходимое положение – полусидячее, Фаулера, Тренделенбурга. Высота кровати регулируется так, чтобы было удобно осуществлять уход за пациентом и манипуляции. Функциональная кровать, имеющая 3 подвижные секции, может быть при необходимости превращена в кресло. Если у больного психомоторное возбуждение, к кровати присоединяются боковые стенки, больного фиксируют лямками.

Имеются специальные кровати для тяжелобольных, где матрацы имеют отверстия для подкладывания под них судна.

Гигиеническая обработка кожных покровов и профилактика пролежней

Большое значение в выхаживании тяжелых больных имеют гигиенические мероприятия. Каждому тяжелому больному нужно ежедневно обтирать тело теплой водой, в которую добавляют спирт, уксус или одеколон. Под больного при этом подкладывают клеенку, а тело сразу вытирают насухо. Женщин подмывают. При непроизвольном мочеиспускании или испражнении обтирание повторяют после каждого загрязнения кожи. Если нет противопоказаний, больной умывается и моет руки перед едой при помощи медицинской сестры или санитарки.

Удобны в использовании очищающие спреи для обработки кожи, не требующие смывания. Спрей распыляется на обрабатываемый участок кожи в виде пены, распределяется по коже и вытирается полотенцем. Можно пользоваться шампунями для мытья головы, не требующих смывания (они могут выпускаться в форме шапочки) и гелями для мытья кожи, не требующими смывания. 30 мл геля разводится в 1 л воды, этим раствором протирают кожу пациента и вытирают насухо.

Также пациенту ежедневно проводится обработка полости рта, носа, глаз.

Следует активно бороться с образованием пролежней. Наиболее частые места их появления – это крестец, область лопаток, пяточные бугры.

Постель больного должна быть удобной, сухой, белье без складок.

Медицинская сестра в своей повседневной работе с пациентами должна пользоваться государственным стандартом по профилактике пролежней.

Каждые 2 часа сестра и санитарка помогают больному менять положение тела. Полезно протирание чистой кожи спины и крестца камфорным спиртом, смесью водки с шампунем в одинаковой пропорции. Под крестец подкладывают резиновый круг в наволочке, под пяточные бугры – ватно-марлевые кольца ("бублики"), на пациента надевают подгузник.

Применяют также противопролежневые матрацы, снабженные автоматическим воздухонагнетательным устройством.

Всякий раз при перемене положения тела пациента сестра должна сама проверять состояние кожных покровов.

На уже образовавшиеся пролежни 3-4 раза в сутки наносят жидкость Кастеллани или 5 % раствор перманганата калия. Можно использовать Симодал – препарат, образующий на поверхности пролежня защитную пленку.

По предписанию врача медицинская сестра руководит дыхательной лечебной гимнастикой больных, способствующей улучшению легочной вентиляции и кровообращения.

Наблюдение за пациентом

Интенсивное наблюдение за пациентом в палате реанимации проводится непрерывно, при этом используются наиболее информативные методы.

Медицинская сестра получает сведения на основании оценки жалоб больного, его внешнего вида, положения в кровати и поведения, контроля за состоянием функций его органов и систем.

Существуют следующее прием и методы интенсивного наблюдения:

- наблюдение за общим состоянием больного (состояние сознания и психики, положение, кожные покровы и т.д.), выявление боли, кровотечения и других нарушений;

- наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, функцией почек и водным балансом, состоянием желудочно-кишечного тракта, нервной системы и т.д.;

- инструментальные методы (электрокардиография, мониторное наблюдение, неотложная рентгенодиагностика, неотложные эндоскопические и комбинированные исследования, термометрия и др.);

- лабораторные методы (исследование крови, мочи, кала, рвотных масс, кислотно-щелочного равновесия, кислородного баланса, баланса электролитов, ферментов, коагулограммы, прочие биохимические исследования, бактериологические исследования, другие лабораторные анализы).

В процессе наблюдения за больными следят за основной функцией почек – секрецией мочи. Водный баланс организма характеризуется соотношением между количеством воды, поступающей в организм и выделяющиеся из организма.

Суточное количество потребляемой человеком жидкости составляет в среднем 2,0 – 2,5 л. Сестра контролирует общее количество потребляемой и выделяемой больным жидкости в течение суток.

Измеряется вся жидкость, выпиваемая больным. При этом учитывают и пищу, и напитки, и растворы, вводимые парентерально. Выведенную из организма жидкость характеризует суточный диурез. Если суточный диурез меньше 70 % количества введенной за сутки жидкости, можно предположить накопление отеков.

Сестра проводит контроль за состоянием полости рта пациента, фиксирует наличие отрыжки, изжоги, рвоты. Необходим постоянный контроль за функционированием желудочно-кишечного тракта, отхождением газов, наличием болей, характером и частотой стула.

При возникновении рвоты сестра придает больному положение лежа на боку, ко рту подставляет почкообразный лоток. После рвоты больному необходимо дать прополоскать рот, успокоить больного.

При необходимости больному ставится очистительная клизма. Для очистительной клизмы требуется 1-2 литра воды.

Более сложной процедурой является сифонная клизма, в ряде случаев ее результаты определяют тактику дальнейшего лечения пациента. Сифонную клизму сестра должна проводить в присутствии врача.

Важнейшим условием проведения интенсивной терапии в современных условиях является мониторное наблюдение за больными. Мониторы автоматически дают непрерывную информацию о динамике состояния важнейших функций организма у наблюдаемых больных.

Лечение пациентов с острыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы и, прежде всего инфарктом миокарда, осуществляется при непрерывном электрокардиографическом мониторном наблюдении. Электрокардиограмму можно наблюдать на экране электрокардиоскопа.

Многие мониторы имеют сигнал тревоги. В клинике применяются также автоматические анализаторы аритмий, помогающие оценить действие применяющихся антиаритмических препаратов.

Применяются способы мониторного наблюдения за состоянием гемодинамических параметров: артериальное давление, левожелудочковое диастолическое артериальное давление, давление в легочной артерии, ударный объем сердца, центральное венозное давление, оксигенация крови, частота пульса и дыхания и другие параметры.

Медицинская сестра реанимационной палаты обязана овладеть навыками мониторного наблюдения за больными, так как ей принадлежит ведущая роль в этой работе.

Наблюдение и уход за пациентами, находящимися на аппаратном дыхании

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является наиболее эффективным и надежным средством лечения, когда собственное дыхание больного не в состоянии обеспечить нормальный газообмен в легких.

Пациент, находящийся на аппаратном дыхании, абсолютно зависим от медицинского персонала.

Медицинская сестра реанимационной палаты ежедневно работает с пациентами, находящимися на аппаратах ИВЛ. Сестра должна хорошо знать устройство дыхательных аппаратов (респираторов), применяемых в отделении, особенности подготовки больного и аппаратуры, технику проведения ИВЛ, осуществлять контроль за состоянием больного, правильным положением эндотрахеальной трубки, исправной работой аппарата и его обработкой.

До начала ИВЛ необходимо проверить респиратор в работе на разных режимах. Нужно иметь запасной аппарат на случай поломки основного респиратора. Также сестра готовит эндотрахеальные трубки, ларингоскоп и клинки, шприцы для раздувания манжетки и введения растворов в трахею, 2 тупфера для очистки ротовой полости, ватно-марлевые шарики для предотвращения закусывания эндотрахеальной трубки, языкодержатель, медикаменты, стерильный перевязочный материал и перчатки, полихлорвиниловую прозрачную трубку для подсоединения к системе вакуума.

За больными, которым проводится продленная ИВЛ, должен устанавливаться постоянный круглосуточный контроль. В карту наблюдения каждый час вносятся показатели работы респираторов. О каждом изменении в состоянии больного сестра сразу должна сообщить врачу.

Наблюдение и уход за дренажами и катетерами

Ежедневно сестра реанимационной палаты выполняет внутривенные инъекции, капельные инфузии, собирает и стерилизует наборы для венесекции, трахеостомии, торакоцентеза, люмбальной пункции и других манипуляций.

Медицинская сестра обязана в полном объеме выполнять правила асептики, антисептики и личной безопасности при выполнении всех манипуляций и ассистенции врачу.

В обязанности сестры входит наблюдение за состоянием дренажей и отделяемым из них.

Необходимо следить, чтобы дренажи операционных ран и полостей не перегибались, ежесуточно менять асептическую повязку вокруг дренажа. При промокании повязку меняют сразу. Во время перевязки проверяется состояние фиксирующего шва и кожи вокруг дренажа. Повязка фиксируется лейкопластырем или стерильной самоклеящейся повязкой подходящего размера.

В случае, если у пациента имеются несколько дренажей, на них наклеивают подписанные полоски пластыря, например: желчный пузырь, печеночный проток и другие.

Для промывания полостей через дренажи сестра готовит стерильные растворы, шприцы разных емкостей, инфузионную систему для растворов, шприц Жанэ, стерильный перевязочный материал, лоток, перчатки.

Сестра следит за отделяемым из дренажей. При выделении из дренажа неизмененной крови нужно немедленно вызвать врача. Результаты наблюдения записываются в листе интенсивного наблюдения и сообщаются лечащему врачу.

Распространенным методом лечения в реанимации является оксигенотерапия. Для ее проведения используют централизованную подводку кислорода. Увлажненный кислород подается через носовой катетер. 2-3 раза в сутки катетер удаляют, а в другую ноздрю вводят новый. Также для оксигенотерапии применяют спаренные носоглоточные катетеры, лицевые кислородные маски.

Тонкий желудочный зонд, используемый для отсасывания содержимого желудка, каждые 6 часов удаляют и меняют на новый.

Также сестра ухаживает за пациентами с трахеостомической трубкой. При уходе за такими пациентами сестра должна соблюдать правила асептики. Трахеобронхиальное дерево санируется каждые 30-40 минут, предварительно проводится вибрационный массаж грудной клетки в течение 5 минут, при необходимости в трахею вводят 10-12 мл физиологического раствора.

Салфетку под щитком канюли меняют 5-6 раз в сутки, кожу вокруг канюли обрабатывают настойкой йода.

Внутреннюю трубку 2 раза в сутки извлекают, дезинфицируют и просушивают. При использовании однослойных пластиковых канюль через двое суток после установки их заменяют, в последующем их заменяют ежесуточно.

Катетеризация вен и венесекция производятся в асептических условиях. Внутривенные инфузии проводятся через иглу или катетер, находящийся в периферической или центральной вене. В месте вхождения катетера в кожу производят герметизацию 2-3 каплями коллодия Ии клея БФ-6. сам катетер фиксируют пластырем. 3 раза в сутки измеряют длину свободной части катетера и записывают в истории. В подкожную клетчатку в зоне вхождения катетера ежедневно вводят 5 мл 0,5 % раствора новокаина с 50 000 ЕД пенициллина. Инфузионную систему к катетеру присоединяют осторожно, необходимо следить, чтобы воздух не попал в катетер, что особенно вероятно во время вдоха. После окончания очередной трансфузии в катетер вводят иглой 0,5 мл гепарина и закрывают его пробкой.

Место пункции вены локтевого сгиба меняют каждые двое суток, при появлении признаков воспаления – незамедлительно. На место воспаления рекомендуется приложить полуспиртовой компресс или компресс с раствором троксевазина.

В центральной вене при соблюдении правил асептики и надлежащем уходе катетер может находиться 7 суток и более.

Правила забора анализов при ангинах различной этиологии

При ангинах производят бактериологическое исследование материала из ротовой полости, глотки и носа. Забор мазков производят натощак или не ранее 2 часов после еды, питья или полоскания.

Для забора материала из глотки (зева) используют сухие стерильные ватные тампоны на деревянных палочках, хранящихся в стерильны пробирках. Под визуальным контролем левой рукой прижимая книзу корень языка, правой осторожно вводят в ротовую полость тампон, не касаясь зубов, слизистых оболочек рта, языка. Если имеется налет на миндалинах, слегка нажимая тампоном, делают мазок у его края. При отсутствии налета материал берут из лакун обеих миндалин.

Перед забором материала из носа больному предлагают предварительно высморкаться, удаляют корки и очищают нос сухим ватным фитилем. Сухой стерильный тампон вводят в каждую ноздрю, плотно прикасаясь всеми его сторонами к стенкам и перегородке носа.

Тампоны с материалом из зева и носа в стерильных пробирках необходимо немедленно отправить в лабораторию для микроскопии и посева на соответствующие плотные питательные среды. При транспортировке на дальние расстояния применяют среды обогащения или тампоны, смоченные в 5 % растворе глицерина с физраствором. При подозрении на дифтерию исследуют одновременно пленки и слизь из носа и глотки.

Литература

 

1.         Воробьев А.В., Быков А.С., Пвков Е.П., Рыбакова А.М. Микробиология. – М.: Медицина, 1998.

2.         Антонова Т.В., Антонов М.М., Барановская Б.В., Мюзнова Д.А. Инфекционные болезни/ Под ред. Т.В. Беляевой. – СПб.: СпецЛит, 2000.

3.         Реаниматология/ Б.Н. Жуков, П.Н. Мышенцев, С.А. Быстров. – М.: Издательский центр "Академия", 2006.

4.         Евсеев М.А. Уход за больными в хирургической клинике. – М.: ГЭОТАГ-Медиа, 2008.

5.         Сестринское дело. Профессиональные дисциплины/ Под ред. Г.П. Котельникова. Ростов н/ Д: Феникс, 2007.