Навигация
Премедикация и анестезия
17177
знаков
2
таблицы
0
изображений
6. Премедикация и анестезия
Утрата сознания или угнетение рефлексов дыхательных путей может вызвать обструкцию дыхательных путей либо аспирацию. В премедикацию рекомендуется включить гликопирролат, так как он является мощным ингибитором секреции слизистой оболочки верхних дыхательных путей и не проникает через гематоэнцефалический барьер. Парентеральные седативные препараты следует строго титровать либо вообще от них отказаться. Психологическая подготовка больной включает поэтапное объяснение сущности манипуляций, что в дальнейшем может значительно облегчить сотрудничество с ней.
Язычные и некоторые глоточные ветви языко-глоточного нерва, обеспечивающие чувствительность задней трети языка и ротоглотки, легко блокируются инъекцией 2 мл местного анестетика в основание каждой нёбно-язычной дужки (также известной, как передняя миндаликовая дужка) иглой для спинномозговой пункции № 25. Двусторонняя блокада верхнего гортанного нерва и транстрахеальная блокада вызывают анестезию дыхательных путей ниже голосовой щели. Пальпируют подъязычную кость и вводят по 3 мл 2 % раствора лидокаина на 1 см ниже каждого большого рожка, где внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва проходит через щито-подъязычную мембрану.
Транстрахеальная блокада выполняется следующим образом: шею разгибают (подложив валик), после чего идентифицируют перстнещитовидную мембрану, которую затем перфорируют иглой. Нахождение иглы в просвете трахеи подтверждается аспирацией воздуха; затем в конце выдоха в трахею вводят 4 мл 4 % раствора лидокаина. Глубокий вдох и кашель непосредственно после введения анестетика способствуют его распространению в трахее. Хотя все эти блокады обеспечивают комфорт больного во время интубации при сохраненном сознании, вместе с тем они также притупляют защитный кашлевой рефлекс и угнетают глотательный рефлекс, что может привести к аспирации. Анестезия глотки орошением может вызвать преходящую обструкцию дыхательных путей, так как она угнетает рефлекторную регуляцию просвета дыхательных путей на уровне голосовой щели.
Так как у нашей больной существует высокий риск аспирации, то целесообразно ограничиться местной анестезией полости носа. Применение 4 % раствора кокаина не имеет существенных преимуществ по сравнению с применением смеси 4 % раствора лидокаина и 0,25 % раствора фенилэфрина и может быть причиной побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Следует рассчитать максимальную безопасную дозу местных анестетиков и не превышать ее. Анестетик наносится на слизистую оболочку носа с помощью марлевого аппликатора, после чего введение смазанного лидокаиновым гелем носоглоточного воздуховода не доставит неприятных ощущений больной.
7. Альтернативные методики интубации и экстренная трахеотомия
Ларингоспазм — вполне вероятное осложнение интубации в отсутствие миорелаксации, даже если сознание сохранено. При ларингоспазме высок риск несостоятельности масочной вентиляции. Если для устранения ларингоспазма вводят сукцинилхолин, то в результате расслабления мышц глотки может возникнуть обструкция верхних дыхательных путей, что дополнительно усугубит расстройства дыхания. В подобной ситуации экстренная трахеотомия может спасти жизнь.
Существует методика ретроградной интубации. Длинный проволочный проводник или эпидуральный катетер ретроградно проводят через перстнещитовидную мембрану в трахею. Проводник (или катетер) продвигают краниально, он попадает в глотку и выходит через нос или рот. Эндотрахельную трубку проводят по катетеру как по направителю. После того как трубка проходит в гортань, катетер удаляют. Вариантом этой методики является ретроградное проведение проволочного проводника через аспирационный канал фибро-бронхоскопа или реинтубационного стилета, которые служат направителями для предварительно надетой на них трубки. Направители большого диаметра облегчают проведение трубки в трахею.
ТАБЛИЦА 2. Портативный набор оборудования на случай трудной интубации
| • Клинки к ларингоскопу, форма и размер которых отличаются от постоянно используемых • Набор эндотрахеальных трубок различного диаметра • Проводники для эндотрахеальных трубок. Возможные варианты включают (но не ограничены перечисленным): полужесткие стилеты (монолитные и с полостью для струйной ВЧ ИВЛ), светящийся проводник, щипцы для манипулирования дистальным концом эндотрахеальной трубки • Фибробронхоскоп • Оборудование для ретроградной интубации • По крайней мере один комплект оборудования для экстренного "нехирургического" обеспечения вентиляции. Возможные варианты включают (но не ограничены перечисленным): респиратор для транстрахеальной струйной ВЧ ИВЛ, полый стилет для струйной ВЧ ИВЛ, ларингеальную маску, пи-щеводно-трахеальную комбинированную интубационную трубку • Набор для экстренного хирургического обеспечения проходимости дыхательных путей (например, для коникотомии) • Капнометр |
| Примечание. Предлагаемый перечень набора оборудования носит рекомендательный характер. Он может быть изменен в зависимости от потребностей медицинского учреждения, предпочтений и навыков врача. Набор соответствует приведенному выше алгоритму действий при трудной интубации. (Из: Practice guidelines for management of the difficult airway: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology, 1993. 78: 597. Воспроизведено с изменениями с разрешения Американского общества анестезиологов.) |
Существует немалое количество специализированного оборудования и инструментов для обеспечения проходимости дыхательных путей. Оно должно быть легко доступно в экстренных ситуациях (табл. 2). В рассмотренной клинической ситуации при использовании любой из этих методик могут возникнуть трудности, поскольку подчелюстной абсцесс сопровождается отеком и анатомической деформацией шеи.
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х
Похожие работы
... наркозного аппарата, способного осуществить бесперебойную подачу кислородно-закисной или кислородно-воздушной смеси; 13) анестетиков, анальгетиков, атарактиков, нейролептиков, мышечных релаксантов для вводной анестезии 2.2 Техника интубации трахеи Для освоения эндотрахеальной общей анестезии большое значение имеет владение техникой интубации трахеи, требующей знания особенностей ...
... и реаниматология.— М., 1984.— С. 324— 335. 3. Мермер М.Д. Ятрогенные осложнения // Ошибки и опасности в анестезиологической практике: Пер. с англ.— Киев, 1978.— С. 44 54. 4. Светлов В.А. Осложнения общей анестезии // Справочник по анестезиологии и реаниматологии / Под реД.А.А. Бунятяна.—М., 1982. С. 181 — 194. 5. Уваров Б.С., Сидоренко В.И., Диже А.А. и др. О причинах ...
... ход событий реален, но только в том случае, когда учтены все особенности и предприняты все возможные меры профилактики. Таблица 1. Осложнения в связи с проявлениями основного или сопутствующих заболеваний, особого состояния больного. Группы фармакологических средств Препараты Осложнения Ингаляционные анестетики Фторотан Гипотензия и другие проявления депрессии сердечно сосудистой ...
... стола. Данная методика является средством выбора для поддержания проходимости верхних дыхательных путей у детей со стенозом (круп, эпиглоттид и др.). Планирование анестезии При прогнозируемой трудной интубации трахеи необходимо тщательно запланировать анестезию и обеспечить ее безопасность. При противопоказаниях к регионарной анестезии анестезиолог должен решить, можно ли начинать ...
0 комментариев