Гипертоническая болезнь III стадии, 4 степени риска

16958
знаков
2
таблицы
0
изображений

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ»

(ГОУ ВПО «ВГМУ РОСЗДРАВА»)

Кафедра факультетской терапии с курсами эндокринологии и лучевой диагностики


Заведующий кафедрой: д.м.н.,

Дубиков А.И.

Преподаватель:

Жижикина О.С.


История болезни

 

Клинический диагноз

Основной диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии, 4 степени риска, III степени; ИБС: нестабильная стенокардия напряжения (прогрессирующая); фибрилляция предсердий, тахисистолическая, постоянная форма.

Осложнения основного диагноза: ХСН IIА стадия, II ф.к.

Сопутствующие заболевания: отсутствуют


Владивосток

2008


I.          Жалобы больного:

 

1.         Жалобы на момент поступления в клинику:

На колющие интенсивные периодические боли в области сердца без иррадиации, возникающие после нагрузки и в покое, продолжительностью более 15 минут, боль слабо купируется приемом нитроглицерина, выраженная одышка при ходьбе, перебои в работе сердца, нестабильное артериальное давление, головокружение.

2.         Жалобы на момент курации:

На головную боль, одышку при подъеме на 3-й этаж, общую слабость.

II.        История развития заболевания. (Anamnesis morbid)

 

Считает себя больным с 1988 года, когда впервые начал отмечать возникновение сжимающей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку. Причиной боли являлась интенсивная физическая нагрузка, соответствующая II функциональному классу. Боль продолжалась в течение 5–10 минут и купировалась приемом нитроглицерина под язык.

С 1999 года стал отмечать периодические подъемы артериального давления до 160/90 мм. рт. ст.

С 2005 года больного стали беспокоить перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение. Ранее лечился амбулаторно, периодически – в стационаре. Регулярно принимал антиангинальные, антиаритмические и гипотензивные препараты. Состояние ухудшилось 10 го сентября, когда появилась боль за грудиной без иррадиации, плохо стала купироваться нитроглицерином. В предыдущий месяц участилось количество приступов, длительность боли и ее интенсивность, боль стала появляться не только при нагрузке, но и в покое. Больной обратился к участковому терапевту и был направлен в стационар, 15 го сентября поступил в ККГБ №2 в кардиологическое отделение для лечения.


III.      История жизни (Anamnesis vitae)

 

Родился в г. Находке первым ребенком. Вес при рождении составил 3600 г.

Наследственность не отягощена.

Вредных привычек не имеет.

Жилищные условия удовлетворительные, соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям.

Венерические заболевания, гепатит, туберкулез отрицает.

Профессиональные вредности – шум, вибрации, большая запыленность помещений.

Перенесенные заболевания: оперированная паховая грыжа слева в 2000 г., аппендэктомия в 2002 г., пневмония в июне 2008 г. гипертоническая болезнь – с 1999 г.

Аллергические реакции отрицает.

 

IV.      Объективное обследование (Status presents)

 

1. Общее состояние

Сознание ясное. Общее состояние – относительно удовлетворительное. Положение активное. Рост – 170 см, вес – 87 кг, ИМТ = 30,1 кг/м2. Телосложение нормостеническое. Питание повышенное, ожирение по мужскому типу.

Кожа обычной окраски, теплая при пальпации, эластичная, не влажная. Без высыпаний, пигментации и расчесов. Фурункулы, нагноения и рубцы отсутствуют. Слизистая нормальной окраски, запаха ацетона изо рта нет.

Мышечная система нормального развития, мышцы в тонусе. Безболезненны при пальпации.

Костно-суставная система: болезненность в поясничном отделе, при пальпации и движениях, движения свободные. Имеется уплощение поясничного лордоза.

Лимфатическая система: Увеличены подчелюстные лимфатические узлы. Безболезненны при пальпации, мягкой консистенции, не спаянные с окружающими тканями, размером до 2 см. Остальные лимфатические узлы не пальпируются.

2. Система органов дыхания

Грудная клетка правильной формы. Развитие мышц плечевого пояса и межреберных мышц соответствует нормальному.

Дыхание везикулярное. ЧД – 19 в минуту. Глубина и ритмичность дыхания средние. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Голосовое дрожание не изменено.

При проведении сравнительной перкуссии легких по методу Г.И. Сокольского над всей поверхностью легких, по всем топографически линиям правого и левого легких определяется легочный звук.

При топографической перкуссии:

Топографические линии

Правое легкое

Левое легкое

Linea parasternalis V межреберье IV межреберье
Linea medioclavicularis VI ребро VI межреберье
Linea axiIIaris anterior VII ребро VII ребро
Linea axiIIaris media VII ребро VIII ребро
Linea axiIIaris posterior IX ребро IХ ребро
Linea scapularis Х ребро Х ребро
Linea paravertebralis остистый отросток ХI остистый отросток
грудного позвонка ХI грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких спереди – выстоит на 3 см выше от середины ключицы;

высота стояния верхушек легких сзади – находятся на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;

ширина полей Кренига справа и слева – 6,5 см (поля Кренига – зоны над верхушками легких с ясным легочным звуком).

При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет.


Информация о работе «Гипертоническая болезнь III стадии, 4 степени риска»
Раздел: Медицина, здоровье
Количество знаков с пробелами: 16958
Количество таблиц: 2
Количество изображений: 0

Похожие работы

Скачать
27358
0
0

... место у больной и в настоящее время. Исходя из вышеперечисленного можно поставить следующий предварительный диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, II функциональный класс, нарушение кровообращения I степени, гипертоническая болезнь III стадии, степень риска 4. Хронический гастрит. План дополнительных методов обследования больной: 1.         Лабораторные исследования: Ø   ОАК Ø   ...

Скачать
84712
5
0

... атеросклероз коронарных артерий, то есть ИБС. Таким образом, на основании всего вышеперечисленного можно поставить Предварительный диагноз ИБС: стенокардия напряжения, 3 функциональный класс. ПИМ (1998 г.) Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, РИСК очень высокий ХСН IIА стадии, 3-й функциональный класс. План дополнительных методов исследования больной с анализом результатов ...

Скачать
19187
7
0

... (одышка, кашель). ФК II, т.к. у больного появляется одышка при ходьбе на дистанцию - 350 метров. Таким образом, предварительный диагноз: ГБ III стадия, III степень, ХСН II А, ФК II. Группа очень высокого риска. План дополнительных методов исследования: Лабораторные методы: 1.         Общий анализ крови (определение эритроцитоза, повышения гемоглобина) 2.         Общий анализ мочи ( ...

Скачать
16187
0
0

... , сегмент ST и зубец Т в норме. V. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Основной диагноз: ИБС: нарушение ритма по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III стадия, II степень, риск IV. ХСН II А стадия, II класс. Обоснование диагноза: В пользу диагноза: Ишемическая болезнь сердца: нарушение ритма по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий – свидетельствуют: — ...

0 комментариев


Наверх