Мл 1 % розчину, піроксан дозою 1-2 мл 0,25% розчину, ре­зерпін дозою 1 мл 0,1% розчину, клофелін дозою 1 мл 0,01% розчину

5 мл 1 % розчину, піроксан дозою 1-2 мл 0,25% розчину, ре­зерпін дозою 1 мл 0,1% розчину, клофелін дозою 1 мл 0,01% розчину.

Використовують також діуретики (фуросемід 40-60 мг), які вводять внутрішньовенне або внутрішньом'язово в за­лежності від рівня артеріального тиску. (Через можливий розвиток феномена внутрішньомозкового обкрадання при­значення міогенних вазодилататорів, наприклад папаверину, недоцільне). Гіпотензивну терапію необхідно проводити обе­режно, підтримуючи артеріальний тиск на оптимальному для кожного хворого рівні.

При різкому зниженні артеріального тиску призначають внутрьшньовенно крапельне глюкокортикоїди (дексаметазон дозою 4-8 мг, преднізолон дозою 50-120 мг), адреноміметики (ефедрин, мезатон, дофамін), кофеїн-бензонат натрію. Їх вводять внутрішньовенне крапельно в 250 мл 5% розчину глюкози, або ізотонічного розчину натрію хлориду, або 4% розчину натрію гідрокарбонату.

При послабленні діяльності серця вводять внутрішньовенне строфантин дозою 0,25-1 мл 0,05% розчи­ну або корглікон дозою 0,5-1 мл 0,06% розчину, кордіамін дозою 1-2 мл внутрішньом'язово або сульфокамфокаїн до­зою 2 мл підшкірне. При порушеннях серцевого ритму при­значають антиаритмічні препарати. Тактику їх лікування необхідно узгоджувати з кардіологом.

Попередження та лікування дихальної недостатності. За наявності дихальної недостатності приступають до актив­ної оксигенотерапії (через носовий катетер, маску). У хворих з порушенням свідомості вживають заходів для підтримання прохідності дихальних шляхів (відсмоктування слизу, вве­дення повітроводу за наявності тризму-роторозширювача та ін.). При гострій недостатності дихання ІІ-ІІІ ступеня пока­зана інтубація трахеї і переведення хворого на штучну вен­тиляцію легень.

Підтримка нормального водно-електролітного балансу та кислотно-лужної рівноваги у хворих, що знаходяться в коматозному стані. Порушення водно-електролітного обміну та кислотно-лужної рівноваги є основним виявленням розладів гомеостазу при коматозних станах. Для корекції цих зрушень необхідно вводити 2000-2500 мл рідини парен­терально протягом доби за 2-3 прийоми (не менше ЗО мл/кг ваги). Із електролітних розчинів найчастіше застосовують ізотонічний розчин Рінгера-Локка, глюкозо-калієві суміші. Для усунення ацидозу призначають 4-5% розчин натрію гідрокарбонату, або лактата, або 3,6% розчин трисаміну. При метаболічному алкалозі проводять корекцію гіпокаліємії, гіпохлоремії. Крім електролітних розчинів, по­повнюють водний баланс введенням 5% розчину глюкози. Щодо плазмозамінних препаратів (поліглюкін, рео-поліглюкін), то їх не слід застосовувати хворим у коматозно­му стані, при внутрішньочерепній гіпертензії, нирковій недо­статності. Інфузійну терапію необхідно проводити під конт­ролем показників електролітного складу, плазми крові, кис­лотно-лужного стану, вмісту білків плазми, сечовини, за­лишкового азоту, цукру та інших біохімічних показників.

Лікування набряку мозку. Для боротьби з набряком голо­вного мозку застосовують гіпертонічні розчини, салуретики, кортикостероїдні гормони. Із гіпертонічних розчинів досить широко застосовують осмотичні діуретики, які при внутрішньовенному введенні підвищують осмотичний тиск плазми, сприяючи поступанню рідини із мозку. Ефективним є осмотичний діуретик манітол, який призначають дозою 1-1,5 г/кг маси тіла на добу у вигляді 15-20% розчину, приго­товленому на ізотонічному розчині натрію хлориду або дис­тильованій воді. Вводять внутрішньовенне крапельне з час­тотою 80-90 крапель за хвилину протягом доби за 2-3 при­йоми.

Застосовують також гліцерин (гліцерол) - трьохатомний спирт, який призначають усередину 1-2 г/кг маси хворого у суміші з водою або фруктовим соком у пропорції 1:2 або 1:3. Внутрішньовенне крапельне препарат вводять дозою 1 г/кг маси протягом доби за 2-3 прийоми у вигляді 10% розчину, приготовленому на ізотонічному розчині натрію хлориду. Ра­зом з тим є дані, які не підтверджують ефективності застосу­вання гліцерину при інсульті.

Для боротьби з набряком головного мозку при мозковому інсульті застосовують також салуретики. Із препаратів цієї групи призначають фуросемід (лазикс), який вводять внутрішньовенне або внутрішньом'язово дозою 2-4 мл 1% розчину; урегіт (етакрінова кислота) вводиться внутрішньовенне дозою 50 мг в 20 мл 40% розчину глюкози. При застосуванні салуретиків важливо попередити гіпокаліємію та своєчасно поповнити дефіцит калію. Для підсилення ефективної дегідратації салуретики можна поєднувати з осмопрепаратами.

Помірне, але стійке зниження внутрішньочерепного тис­ку викликають кортикостероїдні гормони: дексаметазон до­зою 16-30 мг або преднізолон дозою 60-120 мг на добу внутрішньовенне крапельне в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Препарати цієї групи справляють стабілізуючу дію на клітинні мембрани та зменшують про­дукцію спинномозкової рідини. Необхідно зазначити, що глікокортикоїди не слід призначати при високому ар­теріальному тиску, виразці шлунка та дванадцятипалої киш­ки, цукровому діабеті.

З метою зниження лікворної гіпертензії широко застосо­вують еуфілін дозою 10 мл 2,4.% розчину внутрішньовенне двічі на добу. Призначають також антигістамінні препарати, які блокують дію гістаміну на рівні церебральних рецепторів: супрастин або димедрол дозою 2 мл 1% розчину внутрішньом'язово. Застосування для боротьби з набряком головного мозку магнію сульфату 25% розчину та глюкози 40% розчину викликає незначну дегідраційну дію.

Боротьба з гіпертермією. Якщо розвивається гіпертермія, призначають внутрішньом'язово анальгін дозою 1-2 мл 50% розчину, літичні суміші (седуксен, димедрол, реоперин). За­стосовують холод на ділянки сонних артерій, пахвові, пах­винні ділянки. З метою попередження пневмонії у першу ж добу після інсульту хворих повертають у ліжку кожні 2 го­дини, ставлять банки на грудну клітку. При підозрі на пнев­монію призначають антибіотики. Потрібно здійснювати профілактику пролежнів, слідкувати за спорожнюванням се­чового міхура та кишечника. При затримці сечі - катери-зація сечового міхура.

Диференційоване лікування геморагічного інсульту. Хворого слід покласти в ліжко з трохи піднятим головним кінцем тулуба. Прикласти до голови пузир з льодом, а до ніг теплі грілки (не гарячі). Краніоцеребральну гіпотермію за­безпечують і за допомогою апарата.

Проводять заходи щодо регуляції артеріального тиску для його зниження. Гіпотензивну терапію необхідно здійснювати обережно, позаяк це може значно погіршувати церебральну гемоциркуляцію, особливо в умовах розвиненої внутрічерепної гіпертензії. У подібних випадках помірне зниження артеріального тиску поєднують з дегідраційною терапією. На цій стадії захворювання призначають внутрішньовенне струйно резерпін дозою 1 мл 0,1% розчи­ну, клофелін дозою 1 мл 0,01 % розчину в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. .При значному підвищенні ар­теріального тиску використовують гангліоблокатори: пентамін дозою 1 мл 5% розчину в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенне крапельне, бензогексоній дозою 1 мл 2% розчину внутрішньом'язово. Призначають також арфонад дозою 50-200 мг 0,05-0,1 % розчину в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенне крапельно з частотою .40 крапель за хвилину. При цьому не­обхідно постійно здійснювати контроль за рівнем арте­ріального тиску, частотою пульсу та диханням хворого. При нормалізації артеріального тиску введення його припиняють.

Поряд з вирівнюванням артеріального тиску продовжують проводити заходи недиференційованої терапії, спрямовані на зниження внутрішньочерепного тиску, корекцію водно-елек­тролітного балансу. Для підвищення коагуляційних власти­востей крові застосовують гемостатичні засоби: вікасол до­зою 1-2 мл 1% розчину внутрішньом'язово, кальцій хлорид дозою 10 мл 10% розчину внутрішньовенне, аскорбінову кислоту дозою 5-10 мл 5% розчину внутрішньовенне, діцинон дозою 2 мл 12,5% розчину внутрішньовенне або внутрішньом ' язово.

Використовують також препарати, які пригнічують фібринолітичну активність крові та тканин - інгібітори фібринолізу, зокрема амінокапронову кислоту дозою 100 мл 5% розчину внутрішньовенне крапельно 3-4 рази на добу протягом 10-12 днів. Необхідно пам'ятати, що при супутньо­му значному атеросклерозі застосування амінокапронової кислоти може супроводжуватись тромботичними ускладненнями. Можна використовувати інгібітори протеолітичних ферментів - контрикал (трасилол) дозою 2500-3000 ОД внутрішньовенне одноразово протягом перших 5-7 днів за­хворювання.

Лікування субарахноїдальних крововиливів таке ж саме, як і крововиливів у речовину мозку. Крім того, при інтенсивному головному болю внутрішньовенне вводять ба­ралгін дозою 5 мл або суміш анальгіну дозою 4 мл 50% роз­чину з димедролом дозою 1-2 мл 1% розчину; при нестрим­ному блюванні внутрішньом'язово вводять галоперидол до­зою 1-2 мл 0,5% розчину або дроперидол дозою 1-2 мл 0,25% розчину; при судорогах або психомоторному збуд­женні внутрішньовенне призначають сибазон дозою 2-4 мл 0,5% розчину, при гіпертермії - антибіотики.

При значному підвищенні лікворного тиску рекоменду­ють здійснювати повторні люмбальні пункції з видаленням спинномозкової рідини невеликими порціями (до 5 мл).

Для зняття спазму і профілактики ішемії після субарах­ноїдальних крововиливів застосовують вазодилататори (но-шпа дозою 2 мл, папаверин гідрохлорид дозою 2 мл 2 % роз­чину), антагоністи кальцію (німодипін або німотоп) внутрішньовенне або перорально.

Хірургічне лікування крововиливів проводиться при наяв­ності латеральних гематом та крововиливів у мозочок. Опе­рацію балонізації аневризм мозкових судин застосовують у лікуванні субарахноїдального крововиливу. Протипоказан­нями до хірургічного втручання є коматозний стан, пору­шення життєво важливих функцій, прорив крові у шлуночки мозку.

Диференційоване лікування ішемічного інсульту. Лікувальні заходи при ішемічному інсульті повинні передба­чати: 1) своєчасне та адекватне відновлення кровотоку в зоні ішемічного порушення; 2) корекція реологічних і коагу­ляційних властивостей крові, поліпшення мікроциркуляції та колатерального кровообігу; 3) попередження каскадних порушень церебрального метаболізму на різних етапах фор­мування інфаркту мозку; 4) зменшення розмірів необоротно­го ураження мозку; 5) підвищення порога стійкості мозкової тканини до гіпоксії та ішемії.

В зоні інфарктного ядра, де внаслідок закупорювання су­дини повністю припиняється кровопостачання, нейрони частіше гинуть і навряд чи можуть бути врятовані яким-небудь засобом без негайного видалення тромбу. Але навіть при хірургічному відновленні мозкового кровообігу необхідно враховувати фактор часу. Якщо між оклюзією судини і вида­ленням тромбу минає більше восьми годин, то за цей період більшість нейронів навіть суміжних з інсультом зон мозку гинуть.

З метою розчинення тромбу в церебральних судинах та відновлення кровотоку в зоні ішемії в перші години ішемічного інсульту застосовуються тромболітичні засоби, їх можна поділити на дві групи: екзо- та ендогенні. До екзоген­них відносять ферменти стрептокіназа та урокіназа. Вони сприяють переходу плазміногену в активний плазмін, який і призводить до розчинення тромбу. Одночасно ці препарати викликають зменшення факторів згортання, особливо V і VIII, тобто стан антикоагуляції. Позаяк стрептокіназа та урокіназа протягом кількох годин зберігають активність у кров'яному руслі, то виникає небезпека геморагічного уск­ладнення. Тому тромболітичні засоби не знайшли широкого застосування при лікуванні ішемічного інсульту.

Останнім часом у практику лікування інфаркту мозку впроваджують ендогенний активатор плазміногену тканин­ного типу, який більш обмежено діє при розчиненні тромбу і не викликає значного зниження факторів згортання. Препа­рат зберігає активність у кров'яному руслі протягом 10 хви­лин, тому його геморагічний ефект менш ймовірний, аніж у стрептокінази або урокінази. Тепер застосовується в клініці препарат тканинного активатора плазміногену - актилаза, який стимулює фібриноліз тільки в зоні тромбу і не ак­тивізує його в загальному кровотоці.

Одним із методів покращання мозкового кровотоку є нор­малізація реологічних властивостей крові шляхом змен­шення її в'язкості. На в'язкість крові впливає величина ге­матокриту, фібриногену, агрегаційних властивостей тромбо­цитів, здатність еритроцитів до деформування. З антиагрегантів найбільш широко застосовуються пентоксифілін (трентал) дозою 5 мл (0,1 г) 2% розчину внутрішньовенне крапельно або струйно з поступовим підвищенням дози пре­парату до 10-15 мл протягом 10 діб та перорально дозою 1 таблетка (200 мг) 3-4 рази на день протягом трьох-чотирьох тижнів. Призначають також серміон дозою 1-2 мл внутрішньовенне крапельно протягом 8-10 діб та через рот дозою 1 таблетка тричі на добу, тиклід дозою 250 мг двічі на добу перорально під час їжі. Із інших препаратів, які покра­щують мікроциркуляцію на рівні капілярів мозку, признача­ють ацетил-саліцилову кислоту дозою 0,25 один раз на день, зранку. Ефективність препарату підвищується при поєднанні його з діпіридамолом (курантіл) дозою 1-2 мл 0,5% розчину внутрішньовенне крапельно або внутрішньом'язово та через рот дозою 25-50 мг тричі на день.

При лікуванні гострого ішемічного інсульту використо­вується метод гемодилюції - розведення крові, який застосо­вується з метою покращання мозкового кровотоку шляхом нормалізації реологічних властивостей крові та підвищення її текучості. Гемодилюція збільшує тривалість функціонування нейронів у зоні ішемічної "напівтіні", відвертає трансформування її в інфаркт мозку. В клінічній практиці найчастіше використовується гіперволемічна гемодилюція, для прове­дення якої застосовуються низькомолекулярні декстрани (поліглюкін, реополіглюкін) протягом перших 5-7 днів із розрахунку 10 мл/кг маси тіла. Одноразову дозу реополіглюкіну або поліглюкіну (400 мл) вводять внутрішньовенне крапельно. Крім декстранів, для проведен­ня гіперволемічної гемодилюції призначають переливання суцільної крові, свіжозамороженої плазми крові дозою 200-800 мл. Однак ефективність цього методу лікування інсультів не підтверджена дослідженнями. Метод не реко­мендується застосовувати одночасно з тромболітичною те­рапією.

Антикоагулянтна терапія починається з застосування прямого антикоагулянта - гепарину. Його доцільно призна­чати при прогресуючому ішемічному інсульті, емболії мозко­вих судин, повторних ішемічних атаках. Антикоагулянтна терапія більш ефективна, коли здійснюється за методикою, що враховує фазність коагулопатичної реакції. При умові гіперкоагуляції гострого періоду, яка супроводжується прискоренням часу згортання крові, наявністю фібриногену В доцільно призначення гепарину дозою 5000-10000 ОД внутрішньовенне крапельне, а на другий день підшкірне в біляпупочну ділянку дозою 5000 ОД 4 рази на добу протягом 5-7 днів; потім - дозою 2500 ОД 4 рази на добу протягом 3-4 днів; більш ефективний є препарат фраксипарин - низькомо­лекулярна фракція гепарину. При умові депресії системи ан-тикоагуляції, яка проявляється в стійкому зниженні вмісту в крові антитромбіну III, доцільним є переливання свіжозамороженої плазми крові від 200 до 800 мл в поєднанні з гепарином дозою 10000-15000 ОД. Комплекс заходів при розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ) включає введення гепарину дозою 10000-15000 ОД в поєднанні з свіжозамороженою плазмою крові, переливанням тромбоцитарної маси, вживанням фітину, то­коферолу ацетату перорально. Лікування гепарином прово­дять під контролем часу згортання крові по Лі-Уайту. Опти­мальним рахують продовження згортання в 2,5 рази. Антикоагулянтну терапію не слід призначати хворим із заверше­ним інсультом з великим осередком ураження та набряком мозку, при високому систолічному тиску понад 180-200 мм рт.ст., схильності до геморагії та ін.

Покращити перфузійний тиск в судинах ішемічної "напівтіні" і таким чином обмежити зону інфаркту мозку можна за допомогою вазоактивних препаратів: кавінтон до­зою 20 мг внутрішньовенне крапельне в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду та перорально дозою 1 таблетка тричі на добу; еуфілін дозою 5-10 мл 2,4% розчину внутрішньовенне крапельне в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або струйно в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Препарат сприятливо впливає на мозкову гемодинаміку при гіперперфузії тканини мозку, зменшує на­бряк мозку, володіє венотонічною дією. Щодо церебральних вазодилататорів, то їх застосування може призвести до ви­никнення синдрому "обкрадання", тобто посилення ішемізації головного мозку в ділянці осередку ураження. Мозковий кровообіг залежить не тільки від стану судинної стінки, складу і властивостей крові, але й від функціонального стану серця, показників центральної гемодинаміки. Тому виправданням є призначення серцевих глікозидів, лікарських засобів, які регулюють артеріальний тиск.

Швидке відновлення кровопостачання ішемізованого мозку в перші 6 годин після розвитку інсульту (у межах так званого "терапевтичного вікна") може блокувати каскад патобіохімічних реакцій, порушень церебрального мета­болізму, а відтак і запобігти загибелі речовини мозку та зменшити об'єм неврологічного дефіциту. Можна зменшити пов'язані з інсультом ішемічні ушкодження мозку, впливаю­чи на той чи інший етап глутаматного каскаду. Одним із перспективних підходів є введення препаратів, які стимулю­ють рецептори аденозину на нервових закінченнях. Така стимуляція пригнічує вивільнення більшості нейро-медіаторів, включаючи глутамат. Ефективним препаратом, який належить до цієї групи, є курантіл дозою 10-20 мг внутрішньовенне крапельне в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду протягом 10 діб, потім перорально 2 таблет­ки тричі на день протягом 3-4 тижнів. Препарат потенціює біосинтез аденозину та простацикліну, які сприяють значній судинорозширюючій і антиагрегаційній дії. Простациклін є також природним антагоністом тромбоксану, який посилює агрегацію тромбоцитів. Одним із засобів пригнічування глу­таматного каскаду є здійснення блокади вивільнення глутамату нейронами. Для досягнення її використовується краніоцеребральна гіпотермія. При її застосуванні в ішемізованому мозку зникає розузгодження між мета­болізмом та мозковим кровообігом в умовах дефіциту кисню і глюкози. Крім того, вона володіє мембраностабілізуючим ефектом.

Блокатори кальцієвих каналів (БКК) також покращують мозковий кровообіг і виявляють протекторний ефект при вогнищевій ішемії мозку. Їх застосування спрямоване на по­передження або послаблення метаболічного каскаду, пуско­вим механізмом якого може бути збільшення внутрішньоклітинного вмісту іонів кальцію. Це різноманітна група засобів зі значним кальцій-блокуючим ефектом (німодипін, ніфедипін, нікардипін, фелодипін, флунаризин, німотоп). Зокрема, німодипін, німотоп зменшують розміри інфаркту мозку, відвертають можливість розвитку спазму мозкових судин, метаболічних порушень; нікардипін пере­шкоджає розвитку цитотоксичного ураження кіркових ней­ронів у період реперфузії, а флунаризин має нейропротекторні властивості. Антагоністи кальцію сприятливо вплива­ють на метаболізм нейронів у зоні ішемічної "напівтіні", а також збільшують кровотік в ураженій півкулі за рахунок перерозподілу крові з ділянок гіперперфузії в зону ішемії. Негативним ефектом німодипіну, німотопу є зменшення ар­теріального тиску. Їх недоцільно також застосовувати у ви­падках вираженого набряку мозку. Ефективність препаратів цієї групи потребує подальшого вивчення та уточнення.

При виборі методів лікування хворих на ішемічний інсульт необхідно враховувати, що в окремі періоди розвитку ішемічного інсульту характер змін мозкового кровотоку мо­же бути різноманітним: від значної гіпоперфузії до гіперперфузії тканини мозку. Тому лікування церебрального інфаркту в різні періоди його еволюції має бути спрямоване на нормалізацію функції нейронів як ішемічних, так і. гіперемічних ділянок мозку. Зокрема, при гіпоперфузії тка­нини мозку ефективним є призначення кавінтону дозою 10-20 мг, курантілу дозою 10-20 мг, актовегіну дозою 5-Ю мл внутрішньовенне крапельне в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Застосовують також низькомолекулярні декстрани (поліглюкін, реополіглюкін) дозою 400 мл внутрішньовенне крапельне, антагоністи кальцію та препа­рати, які стимулюють нейрональний метаболізм: цереб­ролізин дозою 5 мл, інстенон дозою 2 мл, ноотропіл (пірацетам) дозою 5-10 мл внутрішньовенне крапельно в 200 мл 5% розчину глюкози на протязі 5-10 діб. Ноотропні препарати протипоказані при епілептичному синдромі.

При гіперперфузії церебральних судин обгрунтованим є застосування еуфіліну дозою 5-10 мл 2,4% розчину, пенток-сифіліну дозою 5 мл 2 % розчину внутрішньовенне крапель­но в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду двічі на до­бу, манітолу дозою 150-200 мл 15% розчину, альбуміну людської сироватки дозою 50-100 мл 5% розчину внутрішньовенне крапельно. Використовують також салуретики (фуросемід дозою 40-60 мг внутрішньом'язово), антигістамінні засоби (супрастин, димедрол дозою 2 мл 1 % розчину внутрішньом'язово).

Зменшення розмірів необоротного ураження мозку дося­гається шляхом застосування наведеного вище комплексу те­рапевтичних заходів. Безперечно, вирішальне значення має раннє відновлення задовільної перфузії в зоні ішемічної "напівтіні", що забезпечується зниженням гематокриту до 30-33%, попередженням каскаду метаболічних порушень, корекцією гіпер- та гіпоглікемії, запобіганням набряку голо­вного мозку. Розмір інфаркту мозку, а внаслідок цього і об'єм неврологічного дефіциту може бути зменшено за умо­ви початку лікування в перші години після розвитку інсульту. Тому для зменшення розмірів незворотного ура­ження мозку вирішального значення набуває максимально швидка госпіталізація хворих у неврологічне відділення, ранні строки початку терапевтичного втручання після роз­витку інсульту. Хворі на ішемічний інсульт можуть лікуватися і дома за умови доступу до сучасного лікування. Терапевтичні заходи повинні бути гнучкими, послідовними з врахуванням клінічного перебігу захворювання, параметрів гемодинаміки.

Для підвищення порога стійкості мозкової тканини до гіпоксії в клінічних умовах застосовують антиоксиданти, а саме альфа-токоферол ацетат (вітамін Е) дозою 1 мл внутрішньом'язово, який гальмує процес перекислого окис­лення липідів у вогнищі ішемії. Виправданим є застосування протекторів гіпоксії: церебролізин дозою 5 мл внутрішньовенне крапельно в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду протягом перших п'яти діб щоденно, а потім дозою 5 мл через добу № 5 або ноотропіл (пірацетам) дозою 5-10 мл в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенне крапельно. Краніоцеребральна гіпотермія також знижує обмін речовин в мозку.

Отже, з метою корекції циркуляторних і метаболічних розладів при гострій церебральній ішемії застосовуються лікарські препарати різних фармакологічних груп (табл.2).

В комплексному лікуванні ішемічного інсульту застосо­вується також гіпербарична оксигенація, особливо в перші дні після його розвитку.

Останнім часом проводять хірургічне лікування ішемічних порушень мозкового кровообігу за наявності пато­логії магістральних судин голови (закупорка, стеноз, пато­логічна звивистість). Нейрохірургічне лікування може здійснюватися на стадії самого інсульту або безпосередньо після нього.

Важливе значення в процесі лікування хворих на мозко­вий інсульт мають надання сестринської медичної допомоги, проведення ранньої реабілітації (на 2 - 4 добу), призначення антидепресантів при депресії, а також заходи, направлені на попередження легеневих та інших соматичних ускладнень, тромбоемболії легеневої артерії.

Темпи відновлення неврологічних порушень у хворих на ішемічний інсульт бувають різними: при малому ішемічному інсульті відновлення втрачених функцій наступає з перших днів, можливий повний регрес їх на 7-й або 14-й день лікування або в період до 21 доби. Хворі з завершеним ішемічним інсультом перебувають у перші 7-8 днів у стані середньої тяжкості або в тяжкому стані. Помірне клінічне поліпшення наступає з 10-14 дня лікування. Деяке наростан­ня обсягу активних рухів і сили в паретичних кінцівках на­стає у період від 14 до ЗО діб. У хворих з тяжким перебігом інфаркту мозку значних поліпшень може не наступати. У таких випадках спостерігається стійка стабілізація невро­логічних симптомів. Летальність при ішемічному інсульті складає 20% випадків.

Таблиця 2

Лікарські препарати, що застосовуються при лікуванні хворих на цереброваскулярні захворювання

 

Фармакологічні групи	Лікарські препарати
Вазоактивні засоби	Кавінтон, еуфілін, дибазол, папаве­рин, ціннаризин, ксантинол-нікотинат
Антиагреганти	Декстрани, пентоксифілін, діпіридамол, серміон, агапурин, тиклід, простациклін
Ноотропні засоби	Ноотропіл, пірацетам, цереб­ролізин, енцефабол, інстенон
Активатори біоенергетичного мета­болізму	Актовегін, солкосеріл
Антиоксиданти	Альфа-токоферол, бета-адренобло-катори: анаприлін, обзидан
Блокатори кальцієвих каналів	Німодипін, ніфедипін, нікардипін, німотоп, верапаміл
Антигіпоксанти	Церебролізин, пірацетам, барбітурати, димедрол, супрастин
Інгібітори вільних нейротрансміте-рів і глутаматного каскаду	Налоксон
Антагоністи рецепторів, збуджую­чих амінокислоти	Діпіридамол, декстрорфан
Антикоагулянти	Гепарин, фраксіпарин
Тромболітичні засоби	Стрептокіназа, урокіназа, тканин­ний активатор плазміногену (актилаза)

Наводимо схему лікування хворих на ішемічний інсульт на різних етапах його еволюції.

І. ЛІКУВАННЯ НА ПОЧАТКОВОМУ ЕТАПІ (1-7 ДОБА).

1. Нормалізація артеріального тиску, гематокриту, гемог­лобіну, електролітів, особливо калію, газового складу крові.

2. Усунення гіпертермії, краніоцеребральна гіпотермія.

3. Нормалізація гіпер- або гіпоглікемії (призначення інсуліну в рідкісних випадках).

4. Серцеві глікозиди, ретаболіл дозою 1 мл 1 раз на 5-7 діб внутрішньом'язово.

5. Антагоністи кальцію (ніфедипін, німодипін та ін.).

6. Протинабрякові препарати: манітол 15-20% - 200 мл внутрішньовенне крапельно, еуфілін 2,4% - 5-10 мл внутрішньовенне крапельно або струйно, фуросемід дозою 2 мл внутрішньом'язово.

7. У перші сім діб вводити невеликі кількості рідини; сис­тематичне вимірювання діурезу (вести курацію хворого з від'ємним водним балансом).

8. Декстрани, антиагреганти, за наявністю показів - ан­тикоагулянти (не поєднувати одночасно препарати усіх трьох груп).

9. Вазоактивні препарати: кавінтон дозою 2-4 мл, курантіл дозою 2 мл, галідор дозою 2 мл, актовегін дозою 5-Ю мл внутрішньовенне крапельно (папаверин не призначати).

10. Енцефалотропні заходи: церебролізин дозою 5 мл внутрішньовенне крапельно щодобово N 5, потім дозою 5 мл через день N 5 або інстенон дозою 2 мл внутрішньовенне крапельно в 200 мл 5% розчину глюкози.

11. Антигістамінні препарати: супрастин, димедрол дозою 2 мл 1 % розчину внутрішньом'язово, при. необхідності - ан­тидепресанти.

12. Реабілітація (лікування положенням, дихальна гімнастика), активізація хворого на 2-4 добу.

II. ЛІКУВАННЯ НА II ЕТАПІ (8-17 ДОБА).

1. Посилити протинабрякову терапію з 8 по 10 добу (при наростанні набряку головного мозку): альбумін дозою 50-100 мл 5% розчину, манітол у поєднанні з фуросемідом.

2. Продовжувати призначення антиагрегантів, антикоа­гулянтів (останні відміняються на 10-14 добу лікування).

3. Препарати, стимулюючі мозковий метаболізм: цереб­ролізин дозою 5 мл внутрішньовенне крапельно через день або дозою 1-2 мл внутрішньом'язово, ноотропіл дозою 5 мл внутрішньом'язово.

4. Антагоністи кальцію, кавінтон або ціннаризин всере­дину.

5. Ретаболіл дозою 1 мл внутрішньом'язово 1 раз на сім діб.

6. Активізація хворого, масаж, ЛФК, логопедична допо­мога.

III. ЛІКУВАННЯ НА III ЕТАПІ (18-21 ДОБА).

1. Відміняються антикоагулянти, Протинабрякові засоби.

2. Продовжувати приймання антиагрегантів: трентал, тиклід, агапурин або серміон.

3. Вазоактивні препарати: кавінтон або ціннаризин усе­редину, актовегін дозою 2-5 мл внутрішньом'язово 2 рази на тиждень.

4. Продовжувати препарати, стимулюючі церебральний метаболізм.

5. Реабілітація рухового та сенсорного дефіциту.

IV. ЛІКУВАННЯ НА IV ЕТАПІ (22-30 ДОБА).

1. Продовжувати прийом антиагрегантів (трентал або серміон), вазоактивних засобів (кавінтон або ціннаризин) усередину.

2. Препарати, що стимулюють церебральний метаболізм (ноотропіл або пірацетам) усередину.

3. Контроль артеріального тиску, корекція інших фак­торів ризику розвитку гострих порушень мозкового крово­обігу.

4. Реабілітація рухового та сенсорного дефіциту.

5. Їнфузійна терапія відступає на другий план.

V. ЛІКУВАННЯ НА V ЕТАПІ (ДРУГИЙ МІСЯЦЬ ПІСЛЯ РОЗВИТКУ ІНСУЛЬТУ).

1. Продовжувати приймання вазоактивних препаратів: ціннаризин, компламін або ксантінол-нікотинат усередину.

2. Енцефалотропні засоби: пірацетам або енцефабол усе­редину.

3. Комплексна реабілітація рухового, сенсорного дефіциту.

4. Контроль артеріального тиску, корекція інших фак­торів ризику виникнення гострих порушень мозкового крово­обігу.

VI. ЛІКУВАННЯ НА VI ЕТАПІ (ТРЕТІЙ МІСЯЦЬ ПІСЛЯ РОЗВИТКУ ІНСУЛЬТУ).

1. Відновне лікування у спеціалізованому відділенні для хворих з наслідками інсульту; надається фізіотерапевтична, логопедична допомога.

VII. ЛІКУВАННЯ НА VII ЕТАПІ (ІV-VІ МІСЯЦІ ПІСЛЯ РОЗВИТКУ ІНСУЛЬТУ).

1. Лікування у відділенні відновної терапії поліклініки.

Реабілітація. Сучасні підходи до лікування ішемічного інсульту передбачають ранню активізацію хворих. Зокрема, при локалізації вогнища ураження в півкулях головного моз­ку хворих активізують на 2 - 4 добу, а при стовбуровій ло­калізації - на 8 - 10 добу після розвитку інсульту. Звичайно, необхідно враховувати стан серцево-судинної системи.

 

ТЕСТОВІ ПИТАННЯ "СУДИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ"

 

1. Перерахуйте магістральні екстракраніальні артерії го­лови:

а) передня мозкова

б) середня мозкова

в) задня мозкова

г) внутрішня сонна

д) хребетна

2. Назвіть основні гілки внутрішньої сонної артерії:

а) передня мозкова

б) задня мозкова

в) середня мозкова

г) поверхнева скронева

д) задня нижня мозочкова

3. Назвіть основні гілки базилярної артерії:

а) верхня мозочкова

б) задня мозкова

в) середня мозкова

г) передня мозкова

д) очна

4. Назвіть судини, що кровопостачають спинний мозок:

а) базилярна

б) середня мозкова

в) передня мозкова

г) передні спинномозкові

д) задні спинномозкові

е) передні корінцево-спинномозкові

є) задні корінцево-спинномозкові ж) задня мозкова

5. Назвіть анастомози, що здійснюють колатеральний кровообіг в головному мозку:

а) між передніми і задніми спинномозковими артеріями

б) між спинальними артеріями

в) на основі головного мозку

г) на випуклій поверхні головного мозку

д) між корінцево-спинальними артеріями

е) позачерепний (між гілками внутрішньої і зовнішньої сонних артерій)

 є) усередині мозку

6. Назвіть механізми, що здійснюють авторегуляцію моз­кового кровообігу:

а) зміна системного артеріального тиску

б) зміна коронарного кровообігу

в) міогенний

г) метаболічний

д) зміна частоти серцевих скорочень

е) неврогенний

7. Перерахуйте внутрішні фактори ризику розвитку су­динних захворювань головного мозку:

а) емоційні стреси

б) артеріальна гіпертонія

в) гіперхолістеринемія

г) гіподинамія

д) інтоксикація никотином (паління)

е) порушення толерантності до вуглеводів

є) особливості харчування

ж) спадкова схильність

8. Перерахуйте соціальні фактори ризику розвитку су­динних захворювань головного мозку (що характеризують спосіб життя):

а) гіперхолістеринемія

б) спадкова схильність

в) інтоксикація никотином (паління)

г) гіподинамія

д) артеріальна гіпертонія

е) порушення толерантності до вуглеводів

є) емоційні стреси

ж) особливості харчування

9. Назвіть церебральні синдроми обкрадання:

а) в системі сонних артерій

б) в системі спинальних артерій

в) коронарний

г) в системі вінцевих судин

д) вертебрально-каротидний

е) каротидно-вертебральний

є) каротидно-каротидний

ж) підключичний

10. Назвіть венозні синуси (пазухи) твердої мозкової обо­лонки:

а) лобний

б) каротидний

в) гайморовий

г) сагітальний

д) прямий

е) решітчастий

є) поперечний

ж) печеристий

11. Назвіть етіологічні фактори гострих порушень мозко­вого кровообігу:

а) черепномозкова травма

б) туберкульозна інфекція

в) гіпертонічна хвороба

г) порушення обміну міді

д) васкуліти

е) атеросклероз в поєднанні з артеріальною гіпертен­зією

є) бактеріальна інфекція

ж) атеросклероз

з) відсутність церулоплазмину

й) аневризми мозкових артерій

12. Вкажіть основні клінічні форми порушень кровообігу головного мозку:

а) дисциркуляторна мієлопатія

б) дисциркуляторна енцефалопатія

в) мігрень

г) гематомієлія

д) інсульти

е) минучі порушення мозкового кровообігу

є) початкові прояви недостатності кровопостачання мозку

 ж) хвороба Рейно

13. Назвіть види церебральних судинних кризів:

а) загальні

б) вегетативні

в) кардіальні

г) регіонарні (локальні)

д) комбіновані

14. Вкажіть основні патогенетичні механізми церебраль­них судинних кризів:

а) зрив авторегуляції мозкового кровотоку при різкому підвищенні КТ

б) судинна мозкова недостатність

в) рексисний механізм (розрив судини)

г) спазм мозкових судин і стаз крові в судинах мозку

д) феномен обкрадання е) крововилив типу per diapedesin

є) тромбоз мозкових судин

ж) порушення обміну міді

15. Вкажіть симптоми, характерні для загального цереб­рального судинного кризу:

а) головний біль, запаморочення

б) шум у вухах

в) монопарез

г) афазія

д) нудота або блювота

е) диплопія

16. Вкажіть основні симптоми початкових проявів недо­статності кровопостачання мозку:

а) монопарез

б) диплопія

в) головний біль, запаморочення

г) шум в голові

д) афазія

е) погіршення пам'яті

17. Назвіть патогенетичні механізми минущих порушень мозкового кровообігу:

а) судинна мозкова недостатність

б) зрив авторегуляції мозкового кровотоку при різкому підвищенні КТ

в) розрив судини (рексисний механізм)

г) підоболонковий крововилив

д) мікротромбози і мікроемболії

е) крововиливи в мозкові шлуночки

є) феномен обкрадання

ж) адгезія і агрегація формених елементів крові

з) мікрогеморагії

18. Вкажіть клінічні прояви минущих порушень мозково­го кровообігу в каротидній системі:

а) моно- або геміпарез

б) альтернуючі синдроми

в) диплопія

г) дизартрія

д) порушення чутливості в паретичних кінцівках

е) дисфагія

є) моторна або сенсорна афазія

19. Вкажіть клінічні прояви минущих порушень мозково­го кровообігу в вертебрально-базилярній системі:

а) системне запаморочення

б) геміанопсія

в) бульбарні розлади

г) сенсорна афазія

д) моторна афазія

е) амнестична афазія

є) порушення схеми тіла

ж) диплопія

з) альтернуючий синдром

й) ністагм

20. Назвіть види мозкового інсульту:

а) минуще порушення мозкового кровообігу

б) дисциркуляторна енцефалопатія

в) геморагічний

г) ішемічний

д) початкові прояви недостатності кровопостачання мозку

21. Вкажіть види ішемічного інсульту:

а) дисциркуляторна енцефалопатія

б) дисциркуляторна мієлопатія

в) тромботичний

г) емболічний

д) нетромботичний

е) минуще порушення мозкового кровообігу

22. Назвіть види геморагічного порушення мозкового кровообігу:

а) субарахноїдальний крововилив

б) гематомієлія

в) паренхіматозно-субарахноїдальний крововилив

г) субарахноїдально-паренхіматозний крововилив

д) гематорахіс

е) дисциркуляторна енцефалопатія

є) дисциркуляторна мієлопатія

ж) паренхіматозний крововилив

23. Назвіть патогенетичні механізми ішемічного інсульту:

а) порушення обміну міді

б) тромбоз мозкових судин

в) оклюзія чи стеноз магістральних судин голови

г) судинна мозкова недостатність

д) розрив патологічне зміненої судини

е) підоболонковий крововилив

є) зрив авторегуляції мозкового кровотоку при різкому підвищенні КТ

ж) феномен обкрадання

з) крововилив у шлуночки мозку

ф) паренхіматозно-субарахноїдальний крововилив

й) емболії артеріо-артеріальні та кардіальні

к) підвищення коагулянтності, адгезії і агрегації форме­них елементів крові

24. Вкажіть патогенез геморагічного інсульту:

а) судинна мозкова недостатність

б) зрив авторегуляції мозкового кровотоку

в) розрив патологічне зміненої судини (рексисний ме­ханізм)

г) феномен обкрадання

д) діапедез з дрібних артерій, вен, капілярів

25. Вкажіть, які ознаки характерні для порушення крово­току в басейні середньої мозкової артерії:

а) парез однойменних кінцівок

б) дизартрія

в) дисфагія

г) моторна афазія (при лівобічних вогнищах)

д) порушення чутливості в паретичних кінцівках е) альтернуючі синдроми є) диплопія

26. Вкажіть, які ознаки характерні для порушення крово­обігу в басейні передньої мозкової артерії:

а) геміплегія

б) геміанестезія всіх видів чутливості

в) парез ноги

г) геміанопсія

д) незначні розлади чутливості в паретичній кінцівці

27. Вкажіть, які ознаки характерні для тромбозу основної артерії:

а) моторна афазія

б) сенсорна афазія

в) монопарез

г) окорухові порушення

д) тетрапарез чи тетраплегія

е) геміпарез чи геміплегія

є) двобічні патологічні рефлекси

ж) гіпертермія та порушення вітальних функцій

28. Назвіть основні симптоми тромбозу внутрішньої сон­ної артерії:

а) сліпота чи зниження зору на боці тромбозу

б) сліпота чи зниження зору на протилежному боці

в) геміплегія чи геміпарез на боці тромбозу

г) геміплегія чи геміпарез на протилежному боці

д) ністагм

е) геміанопсія

29. Вкажіть, які ознаки характерні для тромбозу хребет­ної артерії:

а) ністагм

б) системне запаморочення

в) моторна афазія

г) джексонівська рухова епілепсія

д) поза Верніке-Манна

е) синдром Валленберга-Захарченка

30. Вкажіть, які ознаки характерні для інфаркту мозку в басейні задньої мозкової артерії:

а) чутлива джексонівська епілепсія

б) альтернуючі синдроми

в) гомонімна квадрантна геміанопсія

г) зорова агнозія

д) моторна афазія (при лівобічному ураженні)

31. Вкажіть, які з наведених ознак характерні для гемо­рагічного інсульту:

а) значні загальномозкові симптоми

б) відсутні загальномозкові симптоми

в) зниження артеріального тиску

г) шкіра обличчя бліда, пульс слабкий, аритмічний

д) наявні менінгеальні симптоми

е) відсутні менінгеальні симптоми

є) ксантохромна спинномозкова рідина

ж) повільний розвиток вогнищевих симптомів

з) раптовий розвиток вогнищевих симптомів

32. Вкажіть, які з наведених ознак характерні для тром­бозу судин головного мозку:

а) раптовий розвиток вогнищевих симптомів

б) поступовий розвиток вогнищевих симптомів

в) переважання вогнищевих неврологічних симптомів над загальномозковими

г) відсутність вогнищевих симптомів

д) артеріоло-склероз судин сітківки на очному дні

е) крововилив у сітківку ока

33. Вкажіть, які з нижченаведених ознак характерні для емболій судин головного мозку:

а) раптовий початок захворювання

б) повільний розвиток вогнищевих симптомів

в) крововилив у сітківку ока

г) кров'яниста спинномозкова рідина

д) порушення серцевого ритму

е) короткотривала втрата свідомості

34. Назвіть основні ознаки субарахноїдального кровови­ливу:

а) загальномозкові симптоми і психомоторне збудження

б) кров'яниста спинномозкова рідина

в) спинномозкова рідина не змінена

г) порушення функцій тазових органів

д) симптом Керніга, ригідність потиличних м'язів

е) геміплегія

є) моторна афазія

ж) геміанопсія

35. Відмітьте, які з додаткових методів дослідження вико­ристовуються для діагностики судинних захворювань голо­вного мозку:

а) ехоенцефалоскопія

б) спонділографія .

в) реоенцефалографія

г) ультразвукова доплерографія

д) радіоізотопна мієлографія

е) ангіографія

 є) дослідження вібраційної чутливості

 ж) дослідження рефлексів

36. Відмітьте, які з нижчевказаних даних додаткових ме­тодів дослідження підтверджують геморагічний характер інсульту:

а) вогнище пониженої щільності в головному мозку при комп'ютерній томографії

б) вогнище підвищеної щільності в головному мозку при комп'ютерній томографії

в) кров'яниста чи ксантохромна спинномозкова рідина

г) при ехоенцефалоскопі'!' зміщення М-еха на 5-7 мм

д) при ехоенцефалоскопи' зміщення М-еха на 1-2 мм

37. Назвіть основні принципи лікування церебральних судинних кризів:

а) зниження підвищеного КТ

б) покращання серцевої діяльності

в) попередження мозкового набряку і зниження ліквор-ної гіпертензії

г) лікування антибактеріальними препаратами

д) лікування ангіодистонічних порушень

е) призначення протипаркінсонічних препаратів

38. Назвіть загальні принципи недиференційованого лікування при гострих порушеннях мозкового кровообігу

а) антикоагулянти

б) тромболітичні препарати

в) попередження та лікування дихальної недостатності

г) лікування гострих серцево-судинних порушень

д) оперативне лікування

е) дегідратаційні засоби

є) корекція водно-електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги

ж) нормалізація системної гемодинаміки

39. Призначте диференційовану терапію при гемо­рагічному інсульті:

а) тромболітичні препарати

б) коагулянти і антифібринолітичні засоби

в) антикоагулянти

г) дегідратуючі препарати

е) гіпотензійні препарати

є) операція видалення гематоми при крововиливах у півкулі і мозочок

40. Призначте диференційовану терапію при ішемічному інсульті:

а) препарати, що нормалізують серцеву діяльність

б) антикоагулянти і тромболітичні засоби

в) антифібринолітичні препарати

г) вазоактивні засоби (еуфілін, кавінтон)

д) коагулянти

е) антиагреганти (реополіглюкін, трентал, серміон)

є) ноотропні засоби

ж) препарати, що мають купруричну дію

41. Вкажіть, яка відновна терапія призначається при по­рушеннях мозкового кровообігу:

а) дегідратуючі засоби

б) лікувальна гімнастика, масаж

в) біостимулятори

г) електростимуляція нервово-м'язового апарату

д) сульфаніламідні препарати

е) антикоагулянти

є) коагулянти

ж) антихолінестеразні препарати

 з) ноотропні засоби

й) корекція водно-електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги

42. Назвіть показання до хірургічного лікування гемо­рагічного інсульту:

а) глибока кома

б) тяжкі розлади життєво важливих функцій

в) регрес неврологічних порушень

г) прогресуюче погіршення стану хворого

д) поява дислокаційних симптомів

е) крововилив у мозочок

43. Вкажіть профілактику порушень мозкового крово­обігу:

а) санаторно-курортне лікування в жарких кліматичних умовах

б) рання діагностика і лікування гіпертонічної хвороби

в) різке зниження артеріального тиску

г) своєчасне лікування хворих з серцево-судинними за­хворюваннями

д) вживання гострих і солоних страв

е) сприятливі умови праці і побуту

44. Назвіть клінічні форми порушення спинального кро­вообігу:

а) дисциркуляторна енцефалопатія

б) минущі мієлоішемії

в) гематомієлія

г) ішемічний спинальний інсульт

д) набряк та набухання мозку

е) дисциркуляторна мієлопатія

є) лакунарний інфаркт головного мозку

ж) минущі порушення мозкового кровообігу

45. Вкажіть основні клінічні критерії диференціальної діагностики геморагічного та ішемічного інсультів:

а) втрата чи збереження свідомості

б) вік хворого (середній чи похилий)

в) наявність чи відсутність менінгеального синдрому

г) вміст міді в крові і сечі

д) вміст амінокислот в сечі

е) рівень артеріального тиску (знижений чи підвищений)

є) співвідношення загальномозкових і вогнищевих сим­птомів

ж) вміст цукру в крові та сечі

з) наявність чи відсутність вогнищевих симптомів

ПРАВИЛЬНІ ВІДПОВІДІ ДО ТЕСТОВИХ ПИТАНЬ:

"Судинні захворювання нервової системи"

1. г,д; 2. а,в; 3. а,б; 4. г,д,е,є; 5. в,г,е; 6. в,г,е; 7. б,в,е,ж; 8. в,г,є,ж; 9. а,д,е,є; 10. г,д,є,ж; 11. в,д,е,ж,и; 12. б,д,е,є; 13. а,г,д; 14. а,б,г,д; 15. а,б,д; 16. в,г,е; 17. а,б,д,є,ж,з; 18. а,г,д,ж; 19. а,б,в,ж,з,и; 20. в,г; 21. в,г,д; 22. а,в,г,ж; 23. б,в,г,є,ж,й,к; 24. в,д; 25. а,б,г,д; 26. в,д; 27. г,д,є,ж; 28. а,г; 29. а,б,е; ЗО. в,г; 31. а,д,є,з; 32. б,в,д; 33. а,д,е; 34. а,б,д; 35. а,в,г,е; 36. б,в,г; 37. а,б,в,д; 38. в,г,е,є,ж; 39. б,г,е,є; 40. а,б,г,е,є; 41. б,в,г,ж,з; 42. г,д,е; 43. б,г,е; 44. б,в,г,е; 45. а.б.в.е.є.

ЛІТЕРАТУРА

 

1.   Віничук С.М. Актуальні питання патогенезу та лікування судинних і демієлінізуючих захворювань нервової системи. - К.: 1995. - 169 с.

2.   Виничук С.М. Неинвазивнне методн исследования в клинике нервньїх болезней. - Киев, 1995. - 92 с.

3.   Виленский Б.С. Неотложнне состояния в невропатоло-гии. - Л.: Медицина, 1986. - 304 с.

4.   Волошин П.В., Тайцдин В.И. Лечение сосудистнх забо-леваний головного й спинного мозга. - К.: Здоров'я, 1991. -404с.

5.          Дубенко Е.Г. Атеросклероз сосудов головного мозга. Начальнне формн. — Харьков, 1985. - 168 с.