Навигация
ОСМОТР. При осмотре области правого подреберья определяется ослабленное участие брюшной стенки в этой области в акте дыхания
47947
знаков
8
таблиц
0
изображений
1. ОСМОТР. При осмотре области правого подреберья определяется ослабленное участие брюшной стенки в этой области в акте дыхания.
2. ПАЛЬПАЦИЯ. При поверхностной пальпации в правом подреберье наблюдается напряженность, и болезненность передней брюшной стенки с эпицентром боли в точке желчного пузыря. При топографической пальпации определяется увеличение печени - нижний край на 2 см ниже реберной дуги, болезненный. Желчный пузырь пальпируется, несколько увеличен, незначительно уплотнен. При глубокой пальпации желчного пузыря наблюдается его резкая болезненность, наибольшая среди органов брюшной полости.
Симптомы Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене - положительные, симптом Мюсси (правосторонний френикус-симптом) - отрицательный.
3. ПЕРКУССИЯ. При топографической перкуссии наблюдается смещение нижних границ печени по Курлову по всем топографическим линиям вниз (по правой среднеключичной - на 2 см, по передней срединной - на 1 см, по левой реберной дуге - на 1,5 см влево и вниз), увеличение размеров печени по Курлову (по правой среднеключичной линии - на 2 см, по передней срединной - на 2 см, по левой реберной дуге - на 1 см).
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
I. Лабораторные методы
1. Общий анализ крови.
Цель назначения – определение степени активности воспалительной реакции организма, исключение сопутствующей патологии (анемия)
Ожидаемый результат – норма, возможно, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз без сдвига формулы, некоторое увеличение СОЭ.
2. Биохимическое исследование крови с учетом изоферментных спектров, количественное определение фракций билирубина в крови.
Цель назначения – Исключение осложнений в виде механической желтухи и поражения печени.
Ожидаемый результат - Возможно, увеличение содержания в сыворотке билирубина, преимущественно за счет прямого.
3. Общий анализ мочи.
Цель назначения - Исключение сопутствующей патологии со стороны органов выделения.
Ожидаемый результат – Возможно, проявления интоксикационного синдрома.
4. Серологические реакции (RW, Hbs, антитела к ВИЧ).
5. Группа крови, резус фактор. (Подготовка к возможной операции)
6. Время кровотечения. (подготовка к возможной операции)
7. L – амилаза мочи. Исключить заболевания поджелудочной железы.
II. Инструментальные методы
УЗИ органов брюшной полости
Цель назначения – Определение морфологических изменений в желчном пузыре, определение наличия и локализации камней в желчных путях, определение изменений просвета внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявление изменений печени и pancreas.
Ожидаемый результат – Выявление изменений, характерных для желчекаменной болезни и острого калькулезного холецистита.(утолщение стенок желчного пузыря, наличие в просвете пузыря конкрементов, расширение холедоха).
При недостаточной информативности УЗИ, возможно, возникнут показания к рентгенологическому исследованию.
ЭКГ
Цель назначения – Определение степени выраженности сопутствующей патологии со стороны сердца .
Ожидаемый результат – Выявление изменений характерных для гипертонической болезни( гипертрофия миокарда левого желудочка).
ФГДС
Цель назначения – Определение степени выраженности патологии органов желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка).
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общие анализы крови
| 05.04.03 | 06.04.03 | 07.04.03 | 08.04.03 | 09.04.03 | 10.04.03 | |
| Эритроциты | 3,8*10^12 | 4,2*10^12 | 3,9*10^12 | |||
| Гемоглобин | 122 | 122 | 120 | |||
| Цветовой показатель | 0,96 | 0,92 | ||||
| Лейкоциты | 9,9*10^9 | 7,2*10^9 | 6,7*10^9 | 15.0*10^9 | 13,0*10^9 | 9,2*10^9 |
| Эозинофилы | 2 | 3 | ||||
| Палочкоядерные | 3 | 1 | 6 | |||
| Сегментоядерные | 57 | 60 | 64 | |||
| Лимфоциты | 32 | 31 | 21 | |||
| Моноциты | 8 | 6 | 6 | |||
| СОЭ | 18 мм | 21 мм | 19 мм |
Заключение: можно думать о наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ ).
2. Исследование сыворотки крови 06.04.03.
| Билирубин общий | 22 мкмоль/ л |
| Билирубин прямой | 7 мкмоль/ л |
| Белок общий | 69 г/ л |
| АлАТ | 349 ЕД/ л |
| АсАт | 171 Ед/л |
Заключение: повышение прямого билирубина говорит о нарушении функции печени.
3. Общий анализ мочи.
| 05.04.03 | 07.04.03г | ||
| Количество | 120мл | 80 мл | 120 мл |
| Цвет | Соломенно - желтый | Соломенно - желтый | Соломенно - желтый |
| Прозрачность | Мутная | Мутная | |
| Реакция | кислая | кислая | |
| Удельный вес | 1016 | 1020 | |
| Белок | 0.33 г/л | Следы | |
| Эпителиальные клетки | В большом количестве | 3-4 в п/з | 3-4 в п/з |
| Лейкоциты | 1-2 в п/зр | 1 - 2 в п/зр | 1-2 в п/зр |
| Эритроциты | 1-2 в п/зр | Нет | нет |
Заключение: моча без грубых патологических нарушений
4. Серологические реакции (RW,.антитела к ВИЧ). Все анализы отрицательны.
5. Группа крови, резус фактор. А(2), Rh+
6. Время кровотечения: протромбиновое время: 23”
индекс 78%
фибрин 16 г/л
фибриноген 4 г/л
7.L – амилаза мочи.
| Дата обследования | 05.04.03 | 06.04.03 | 07.04.03 | 09.04.03 | 10.04.03 | ||
| .L – амилазав 6ч 00 мин | 149,6 ( в 10ч. 30 мин.) | 133,2 | 27,7 | ||||
| L – амилазав в 18ч. 00 мин | 166,5 | 111 | 39,6 | 66 |
Заключение: повышение амилазы в моче свидетельствует о поражении поджелудочной железы.
Похожие работы
... , доступная с нескольких сотен терминалов, расставленных по всей больнице или даже за ее пределами, на дому у врачей или кабинетах частнопрактикующих специалистов. 2.2 Недостатки Автоматизированные системы ведения истории болезни имеют и некоторые недостатки. Они требуют больших начальных вложений по сравнению с бумажными эквивалентами из-за высокой стоимости компьютеров, программного обеспечения ...
... План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференциального диагноза. При написании «учебной» истории болезни планируемые исследования должны уточнять настоящее состояние больного, прогноз тяжести течения и исхода заболевания, оценивать динамику местных изменений в патологическом очаге. ...
... мм рт. ст., пульс 72 удара в минуту, t0C 36,5. Предварительный диагноз (на основании жалоб, истории настоящего заболевания, истории жизни и данных объективного исследования). Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. II стадия. Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность. План обследования. · Опрос и общий и ...
... заявок на временные и разовые пропуска для посетителей. Возможность контролирования врачами своевременности и полноты обследования, лечения и выполнения врачебных назначений средним медицинским персоналом. Глава 3. Принципы конфиденциальности и прав доступа к информации Основные задачи: - сохранение медицинской информации; - сохранение права пациента на приватность; - конфиденциальность ...
0 комментариев