Методы обследования

2.2. Методы обследования.

В условиях клиники при обследовании больных мы заполняем карту обследования ребенка, которая дает возможность установить причины и патогенетические связи нарушений в развитии опорно-двигательной системы детей с местом и длительностью их проживания, наследственной предрасположенностью, течением внутриутробного периода, состоянием других органов и систем (табл. 4). Обследования проводились по обычным клинико-лабораторным параметрам в присутствии родителей с наличием амбулаторных карт развития ребенка для уточнения сопутствующей патологии и характера развития ребенка. Собирался анамнез и описывался ортопедический статус, который включал в себя: осмотр, пальпацию, определение объема активных и пассивных движений в тазобедренном суставе (сгибание, разгибание, приведение, внутреннюю ротацию, наружную ротацию), осуществлялась нагрузка на оси шейки бедра, измерялись относительная и абсолютная длина нижних конечностей расстояния от пупка до гребней подвздошных костей, атрофия мышц бедра на одинаковых уровнях справа и слева.

Таблица 4

КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА

1. Фамилия, и.

2. Возраст

3. Основной диагноз:

4. Сопутствующий диагноз:

5. Дата обследования:

6. Анамнез жизни:

место проживания, имеются ли объекты химической промышленности

протекание беременности

развитие ребенка

7. Ортопедический статус

осмотр

пальпация

определение объема активных и пассивных движений в тазобедренных суставах и позвоночника

Антропометрические измерения:

рост

вес

измерение абсолютных и относительных длин конечностей

расстояние от пупка до гребней подвздошных костей

измерение объема бедер

динамометрия становая, ручная

спирометрия

Функциональные пробы:

силовая выносливость мышц спины

силовая выносливость мышц живота

проба с дозированной физической нагрузкой (10 приседаний за 30 секунд), для оценки реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку (время восстановления пульса к исходному уровню менее чем через 3 минуты – хороший результат, 4 минуты – средний, более 4 минут – ниже среднего), нормотонический тип реакции на нагрузку: максимальное артериальное давление повышается на 10–15 мм. рт. ст., минимальное снижается на 5–10 мм. рт. ст. (Дешин Д.Ф., 1968).

Рентгенография таза с захватом тазобедренных суставов:

Компьютерная томография (при наличии сопутствующих заболеваний: сколиоз, некроз головок бедер)

12. Электромиография мышц спины, ягодиц, нижних конечностей.

Дополнительно проводились измерения силовых качеств мышечных групп руки и спины. Эта статическая работоспособность исследовалась ручным и становым динамометрами. Также определялась силовая выносливость мышц спины и живота. Для определения силы мышц спины ребенка укладывали на кушетку вниз лицом так, чтобы верхняя часть туловища до гребней подвздошных костей находилась вне опоры, ноги фиксируются исследователем. Руки на ноге. Ребенок выполняет задание – напряжением мышц удерживает туловище в горизонтальном положении. Время до полного утомления мышц спины определяется по секундомеру. Для определения силы мышц живота проводятся непрерывные повторения перехода из положения лежа в положение сидя и обратно, при этом ноги фиксируются исследователем, темп медленный (16 раз в одну минуту). Также проводилось исследование подвижности крестцово-подвздош-ного сочленения (КПС) справа и слева путем проведения медленного наклона ребенка вперед при этом пальцы исследователя плотно прижаты в области (КПС). Основным методом обследования, назначавшемся сразу после обращения при наличии соответствующих клинических проявлений, была обзорная рентгенография таза в прямой проекции лежа с захватом поясничного отдела позвоночника и головок бедер (рис. 2).

Рентгенография таза проводилась на аппаратах: в стационаре РУМ-20П. КОМПАКТ-ДИАГНОСТ-1 фирмы Philips, в поликлинических условиях на аппарате EDR-750. Использовались усиливающие экраны Ренекс-Р формата 15х40, 30х40, 24х30. Технические условия представлены в таблице 5.

Таблица 5

Режимы выполнения рентгенографических исследований

Возраст	K V	mA/s
0–1 год	44	150
1–3 года	50	167
3–7 лет	53	167
7–15 лет	60	167

Рис. 2. Обзорная R-графия больной Ж., 12 лет с асимметрией таза.

На рентгенограмме, выполненной во фронтальной плоскости осуществлялось сравнительное измерение диагональных размеров – расстояний от нижних краев крестцово-подвздошных сочленений до среднего внутреннего контура противоположной вертлужной впадины и высчитывался индекс деформации, который определялся как отношение разности диагональных размеров таза к их сумме.

С целью уточнения диагноза назначались: ЯМР-томография, компьютерная томография.

ЯМРТ выполнялась на магнитно-резонансном томографе 3 поколения Somatom Open 0.25 Te (Siemens – Германия).

Исследования проводились в сагиттальной, коронарной и фронтальной плоскостях, в режимах Т₁ и Т₂ взвешенных состояний (рис. 3).

Рис. 3. ЯМРТ больного М, 10 лет.

К

а

Т выполнялась на компьютерном томографе 4 поколения Somatom ARC (Simens – Германия). Исследования проводились в трансверзальной проекции, при необходимости проводились реконструкции в сагиттальной или фронтальной плоскостях.

Рис. 4. КТ больной К., 11 лет: а – обзорная КТ таза с захватом тазобедренных суставов и бедер.

Р

б

ис. 4. (продолжение). КТ больной К., 11 лет: б – пространственное компьютерное моделирование нижнего сегмента таза и проксимального конца бедренных костей.

Оценка информации проводилась при уровнях и ширине окна, оптимальных для костной и мягких тканей по визуальной оценке. Рассчитывались интересующие нас расстояния и углы, размеры таза.

При исследовании таза оценка состояния костных и мягких тканей проводилась при фиксированных уровне и ширине окна. Для костной ткани – 2400/+200, для мягких – 350/10. Количество срезов при исследовании таза составляло 8–12 при параметрах 5/5 мм шаг/срез. Срезы делились на 3 группы: проходящие на уровне крыши вертлужной впадины, на уровне головки бедренной кости, через нижний край вертлужной впадины и ниже. В верхней группе основным считается срез на уровне крыши вертлужной впадины. На этом срезе хорошо определялись нижние отделы тела подвздошной кости, участвующие в образовании вертлужной впадины, нижние крестцовые и копчиковые позвонки, а при оценке в режиме для мягких тканей – мышцы (большая, средняя, малая ягодичные, подвздошная, портняжная, прямая, внутренняя запирательная, грушевидная, натягивающая широкую фасцию бедра) (рис. 5).

Рис. 5. КТ – срез на уровне крыши вертлужной впадины.

В средней группе на уровне геометрического центра головки бедренной кости хорошо видны: головка, шейка, большой вертел, суставная щель, дно, передний и задний край суставной впадины, седалищная кость, верхние ветви лонных костей и лонное сочленение, копчиковые позвонки. В режиме "мягкие ткани" определялись мышцы (большая и средняя ягодичные, верхняя и нижняя близнецовые, подвздошная, прямая, натягивающая широкую фасцию бедра) (рис. 6).

Рис. 6. КТ – срез на уровне геометрического центра головки бедренной кости.

В нижней группе на уровне седалищных бугров хорошо были представлены: седалищный бугор, нижний край вертлужной впадины, шейка и большой вертел, нижний край лонного сочленения, а также мышцы: (подвздошная, прямая, большая ягодичная, внутренняя запирательная, верхняя и нижняя близнецовые, наружная запирательная, гребешковая, длинная отводящая портняжная, тонкая, латеральная, широкая, натягивающая широкую фасцию бедра). Все исследования проводились в положении больного лежа на спине (рис. 7).

Рис. 7. КТ – срез на уровне седалищных бугров. Пространственное конструирование асимметричного таза.

При проведении комплекса лечебной гимнастики проводился врачебно-педагогический контроль за больным, который включал:

– оценку организации и методики проведения занятий физическими упражнениями с учетом возраста, пола, состояния здоровья, общей физической подготовленности и тренированности;

– оценку воздействия занятий;

– проверку условий санитарно-гигиенического содержания места занятий, спортивной одежды;

– определяется хронометраж занятия;

– определяется плотность занятия и вычисляется по формуле:

Время, потраченное на упражнения

_*100 % =плотность занятия

Длительность всего занятия

– определение типа физиологической кривой занятия (рис. 8).

Рис. 8. График определения типа физиологической кривой занятия.

Для оценки результатов консервативного лечения асимметрии таза мы применили разработанные нами критерии, которые подробно описаны в главе 5.