Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 125 от 17.04.98г.

СТАНДАРТЫ

(ПРОТОКОЛЫ) диагностики и лечения органов пищеварения

Москва, 1998 г.

Авторы:

3. д. и. РФ Академик МАН, проф. П . Я. Григорьев - зав. кафедрой гастро­энтерологии РГМУ, руководитель федерального гастроэнтерологического центра. Главный гастроэнтеролог Минздрава России

Академик РАМН, проф. В. Т. Ивашкин, президент Российской гастро-энтерологической Ассоциации

Академик РАМН, проф. Ф. И. Комаров, председатель правления межрегиональной Ассоциации гастроэнтерологов

Проф. В. Д. Водолагин — зав. кафедрой гастроэнтерологии РМА постдипломного образования

Проф. А. Р. 3 л а т кип а — главный гастроэнтеролог Московской области

Проф. Е. И. Ткаченко - начальник кафедры гастроэнтерологии ВМА, главный гастроэнтеролог С.-Петербурга

Проф. О. Н. Ми пушки и — зав. кафедрой гастроэнтерологии, главный гастроэнтеролог медицинского центра управления делами Президента

Ст. научный сотрудник ЦНИИГ П. П. Еращенко — главный гастроэнтеролог г. Москвы

Проф. В. А. Максимов- главный терапевт и гастроэнтеролог медотдела МНТО «Гранит»

Проф. И. С. Клемашев— главный терапевт Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве России

К.м.н. А. В. Яковснко - РГМУ

Рецензенты:

Академик РАМН, проф. А. С. Логинов— директор ЦНИИГ, председатель научного общества гастроэнтерологов России

Проф. А. С. Мелентьев - главный терапевт Минздрава России, зав. кафедрой терапии РГМУ

Проф. П . Х . Д ж а и а ш и я - зав. кафедрой терапии РГМУ

Главные гастроэнтерологи Омской, Свердловской, Воронежской областей и других регионов (всего 11 специалистов)

Оглавление

Введение .................................................................................................................... 5

Гастроэзофагальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс-эзофагит)..................... 8

Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву

пилорического и других отделов желудка...................................................... 10

Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной

кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной

кишки ................................................................................................................ 10

Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка,

приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с

исключением первичной язвы тонкой кишки .............................................. 10

Хронический гастрит антральный, фундальный ................................................ 14

Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия, идиопатическая стеаторея,

нетропическая спру)......................................................................................... 16

Язвенный колит (неспецифический) ................................................................... 18

Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса ............ 21

Дивертикулярная болезнь толстой и тонкой кишки без прободения

и абсцесса .......................................................................................................... 21

Дивертикулярная болезнь кишечника неуточненной локализации

(Дивертикулярная болезнь кишечника)......................................................... 21

Синдром раздраженного кишечника (СРК)........................................................ 22

Хронический активный гепатит (люпоидный гепатит),

не классифицированный в других рубриках ................................................. 24

Хронический вирусный гепатит............................................................................ 24

Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (вирусом)........................ 24

Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента (вируса) ........................... 24

Хронический вирусный гепатит С........................................................................ 24

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС).................................................... 27

Хронический панкреатит алкогольной этиологии .............................................. 28

Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит

неуточненной этиологии, инфекционный, рецидивирующий) ................. 28

Алкогольная жировая дистрофия печени (жирная печень)............................... 30

Алкогольный гепатит (острый, хронический) .................................................... 30

Алкогольный фиброз и склероз печени (исход предшествующих

жировой дистрофии и гепатита) ..................................................................... 30

Алкогольный цирроз печени ................................................................................. 30

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)................................................................ 33

Камни желчного пузыря с острым холециститом .............................................. 33

Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз) ........................... 33

Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом (не первичный

склерозирующий) ............................................................................................. 33

Камни желчного протока с холециститом (любые варианты) (холедохо-

и холецистолитиаз)........................................................................................... 33

Холецистит (без холелитиаза) ............................................................................... 36

Острый холецистит (эмфизематозный, гангренозный, гнойный, абсцесс,

эмпиема, гангрена желчного пузыря)............................................................ 36

Хронический холецистит....................................................................................... 36

Фиброз и цирроз печени ....................................................................................... 38

Первичный билиарный цирроз печени неуточненный .......................................... 38

Портальная гипертензия (с осложнениями)............................................................ 38

Хроническая печеночная недостаточность .......................................................... 38

Синдромы оперированного желудка (демпинг и др.), т. е. последствия

желудочной хирургии....................................................................................... 41

Список сокращений:

АлАТ — аланинаминотрансфераза

АсАТ — аспартатаминотрансфераза

ГГТП — гамма-глутамилтранспептидаза

К.Т — компьютерная томография

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

СО - слизистая оболочка

СОЖ - слизистая оболочка желудка

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭХДЗ - этапное хроматическое дуоденальное зондирование

ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Я Б — язвенная болезнь

ЯБЖ — язвенная болезнь желудка

ЯБДК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Введение

В России каждый десятый взрослый житель страдает, по данным регистра­ции заболеваемости, тем или иным заболеванием органов пищеварения. В неко­торых регионах она существенно превышает средние показатели по стране (рес­публики Марий Эл, Удмуртия, Омская, Томская области, Приморский край и некоторые другие регионы).

Среди болезней пищевода чаще других диагностируется рефлюкс-эзофагит. Судя по частоте диагностирования хронического гастрита в амбулаторно-поли-клинических условиях, очевидно, это заболевание имеет не менее половины взрослого населения России. Анализ поступивших в Минздрав отчетов свиде­тельствует, что по-прежнему диагноз хронического гастрита не подтверждается результатами гистологического исследования биопсийного материала и поэто­му не принимается во внимание этиология, эндоскопическая и гистологичес­кая картина.

Язвенная болезнь, по отчетным данным, является едва ли не самым рас­пространенным заболеванием среди взрослого населения. На учете находится около 3 млн больных, из них каждый 10-й был прооперирован (в 10% случаев). Частые осложнения, особенно язвенное кровотечение, свидетельствуют о том, что большинство больных язвенной болезнью не получают адекватную медикаментозную терапию, являющуюся единственным методом, обеспе­чивающим безрецидивное течение болезни.

Болезни желчного пузыря и желчных протоков чаще всего ассоциируются с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и теми осложнениями, которые в связи с этим возникают. Диагностика этих заболеваний основывается не только на кли­нике, но и на результатах УЗИ и эндоскопической холангиографии (ЭРХ). Во многих регионах функционируют десятки кабинетов УЗИ. Во всех республи­канских, краевых и областных больницах проводятся ЭРХ, наряду с полостны­ми операциями на желчном пузыре в большинстве многопрофильных больниц производятся лапароскопические холецистэктомии.

Среди диффузных болезней печени преобладают хронические вирусные гепатиты и циррозы печени. Количество таких больных также довольно значи­тельное, но вирусологический диагноз с помощью серологических исследо­ваний подтверждается редко, особенно если учесть, что при этом необходимо диагностировать гепатит В, С и Д по набору соответствующих сывороточных маркеров, определять биологический цикл вируса и проводить соответствую­щую адекватную терапию. В стране имеются квалифицированные кадры инфек­ционистов и гастроэнтерологов, которые, объединившись, смогут решать эту проблему на международном уровне.

Проанализировать распространенность заболеваний кишечника, качество их диагностики и лечения по отчетным данным не представляется возможным. Например, даже не удается выяснить, как часто среди взрослого населения встречается язвенный колит: так, при равном количестве взрослого населения в некоторых регионах было зарегистрировано единичное количество таких боль­ных, а в других — их количество достигало нескольких тысяч, так как не унифицированы методы диагностики и лечения этой категории больных.

Предварительный диагноз заболевания обычно основывается на данных анамнеза и физикального обследования больного, а окончательный — на ре­зультатах лабораторного и инструментального исследований, объем которых обычно определяется лечащим врачом. Правильный выбор и проведение их яв­ляется одной из трудных для врача задач. В предлагаемых медицинских стандар­тах авторы стремились дать ответы на некоторые вопросы, возникающие у врача в его практической деятельности. Наряду с этим в стандартах представлены ре­комендации по лечению с использованием жизненно важных лекарственных средств, которые целесообразно применять в терапии того или иного больного с учетом диагносцированного заболевания. Обследование и лечение могут про­водиться как и амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных условиях;

важно диагностический и лечебный комплексы использовать в оптимальном режиме и обеспечить наилучший исход заболевания.

Одним из важнейших направлений в организации реабилитации боль­ных с патологией органов пищеварения является создание наиболее опти­мальных режимов диагностики и лечения, которые должны прийти на смену множеству разработанных в отдельных учреждениях и на различных террито­риях стандартов объема и качества обследования и лечения гастроэнтероло-гических больных.

Стандарты предназначены для обеспечения современного уровня диаг­ностики и лечения рассматриваемых заболеваний, они сделают сопоста­вимыми результаты ведения больных в разных лечебных учреждениях страны. Медицинские Стандарты — существенный гарант необходимости и достаточно­сти объемов медицинской помощи в условиях финансирования, лимитирован­ного обязательным медицинским страхованием граждан России.

В Стандартах использована Международная классификация болезней деся­того пересмотра (МКБ-10), которая вводится в нашей стране с 1999 г.

Стандарты обязательны для применения во всех медицинских учреждениях России. Руководители органов и учреждений здравоохранения всех ведомств обязаны ознакомить с ними исполнителей. Незнание медицинских Стандартов не является оправданием недостаточных лечебных действий или

бездействия врача.

Однако, для обеспечения точной диагностики и адекватной терапии сле­дует провести консилиум специалистов и обосновать целесообразность исполь­зования тех или иных методов диагностики и лечения для обеспечения лечебно-диагностического процесса на современном уровне.

Стандарты определяют гарантированный перечень диагностических, ле­чебных и профилактических назначений, подлежащих выполнению в стациона­ре, амбулаторно-поликлинических условиях и на дому. Стандарты вводятся с целью унификации требований лечебно-диагностической помощи и стандарти­зации ее объемов, но они не являются пособиями оказания медицинской помощи при тех или иных заболеваниях и не заменяют соответствующих руко­водств.

Медицинские Стандарты включают: наименование заболевания, шифр по МКБ-10, определение, перечень и кратность диагностических исследований, ле­чебные мероприятия, сроки лечения в стационаре и в амбулаторно-поликлиничес­ких условиях и требования к результатам лечения.

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

I. Международная классификация болезней (МКБ-10)