История Болезни (пропедевтика детских болезней)

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Педиатрический факультет

Кафедра пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребенка и общим уходом за детьми.

 

Заведующий кафедрой: проф. В.А.Филин

Преподаватель: ассистент С.С.Галаева.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. больного: Веденеева Юлия Олеговна. Возраст: 4 года.

Дата поступления в стационар: 06.03.2001 Дата курации 27.03.2001.

Клинический диагноз.

Основное заболевание: хронический гастродуоденит в стадии обострения.

 

Осложнения основного заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: острый ринит, правосторонний острый катаральный отит, ОРВИ, синдром холестаза, кариес.

 

 

 

Куратор: студентка III курса 332 группы

Мещенкова Наталья Владимировна

 

Москва, 2001г. Паспортная часть

1.   Ф.И.О. – Веденеева Юлия Владимировна.

2.   Дата рождения – 21.11.1996г.

3.   Возраст – 4 года.

4.   Пол – женский.

5.   Постоянное место жительства – г. Москва, ул. Зеленодольская, д.12, кв.274.

6.   Детское учреждение – детский сад №755.

7.   Сведения о родителях:

Мать: Клочкова Татьяна Александровна, 32 года, домохозяйка.

Отец: Веденеев Олег Александрович, 30 лет, шофёр.

8.   Данные о группе крови отсутствуют.

9.   Аллергические реакции – ампицилин, гентамицин, левомицетин, бронхолитин, сладкие микстуры, деревенские яйца, мандарины, морковный сок.

10.             Дата поступления – 06.03.2001 г.

11.             Дата курации – 27.03.2001 г.

Клинический диагноз.

Основное заболевание: хронический гастродуоденит в стадии обострения.

 

Осложнение основного заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: острый ринит, правосторонний острый катаральный отит, ОРВИ, синдром холестаза, кариес.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Анамнез.

1.   Анамнез заболевания.

 

1)   Жалобы.

Ребенок поступил в отделение с жалобами на острую режущую боль по всей поверхности живота, расстройства стула (понос), тошноту и рвоту (однократную), повышение температуры до 38⁰С.

На момент курации жалобы на боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства стула. Жалобы на заложенность носа, затруднение носового дыхания.

2)   Anamnesis morbi

Впервые заболевание проявило себя в 7 мес – отмечались диспепсические расстройства на приём жирной пищи. В 1 год начались запоры. В 2-3 года отмечалась реакция на приём жирной мясной пищи (шашлык): тошнота, рвота, диарея, повышение температуры, резкие боли в эпигастрии. В 2 года поставлен диагноз – острый гастродуоденит, в 3,5 – хронический гастродуоденит.

05.03.2001г. была нарушена диета девочки (больная съела жирный плов). Было повышение температуры, тошнота, рвота, диарея, резкие боли в животе. Мать вызвала бригаду скорой помощи. Девочка была доставлена в ИДКБ 5 марта в хирургическое отделение с предварительным диагнозом – острый аппендицит. Диагноз не подтвердился и девочка была переведена в 1-е терапевтическое отделение 6-го марта на обследование по поводу гастропатологии.

2.   Anamnesis vitae.

 

1)   Семейный анамнез.

 

 

2)   Акушерский анамнез.

Ребёнок от 4-й беременности, первые три были прерваны. Аборты были с осложнениями – эндометрит. Во время беременности была угроза выкидыша на 15-й неделе, низкая плацентация. Беременность протекала тяжело, с токсикозом, у матери была гипертония. Во время беременности мать болела ангиной и принимала индометацин. Роды произошли на 41-й неделе. Девочка родилась в асфиксии, было хирургическое вмешательство (открывали матку).

Масса новорожденной была 2950 г, рост – 47 см.

Массо-ростовой показатель (Кетле I) – 62,77 г/см.

Оценка по шкале Апгар – 7 баллов.

3)   Период новорожденности.

Во время рождения ребёнок перенёс инсульт, после чего в головном мозге была обнаружена киста размером 4х5 мм. У девочки отмечался гидроцефальный гипертензионный синдром.

К груди ребёнка приложили на 3-й день, со 2-й недели жизни переведена на искусственное вскармливание в связи с агалактией матери. Из роддома мать с ребёнком выписали на 7 день.

4)   Период грудного возраста.

В период грудного возраста отставала в физическом (до 5,5 мес. не прибавляла в весе и росте).

Нервно-психическое развитие по возрасту: 3-4 мес. начала гулить, в 8 мес. – вставать, в 10 мес. – ходить, 1,5 года – говорить.

Профилактические прививки по возрасту. Аллергические реакции на прививки отсутствовали.