Телеконсультация, телеобучение, неотложная помощь

2. Телеконсультация, телеобучение, неотложная помощь.

Выше уже определялся данный вид услуг, здесь отметим, какое для этого

нужно оборудование:

портативный компьютер с модемом;

факсмильная плата в компьютере или автономный факс;

мобильный телефон;

договор с провайдером Интернета.

1.Мониторинг жизненноважных функций.

В случае необходимости передать на диагностику ЭКГ, частоту пульса,

данные оксигемометрии, артериального давления, дыхательной функции,

необходимо их снять, упаковать через архиваторы и сбросить по сети.

Необходимое оборудование:

оборудование для мониторинга, соединенное с компьютером;

телефонная линия.

1.Передача снимков, видеоконференции.

Телемосты между врачами для обсуждения рентгеновских, ультразвуковых,

радиологических, патанатомических снимков, реальная практика сегодня. Чтобы

это осуществить, необходим следующий набор оборудования:

видеокамера с высоким разрешением;

микрофон;

сканнер;

спикер;

персональный компьютер и видео-монитор;

модем;

телефонная линия (цифровая);

видеомагнитофон.

Таким образом, состояние телемедицины в разных частях мира отличается

по степени полноты реализации услуг, но цели, задачи, плюсы и минусы

этой новой технологии в оказании медицинской помощи идентичны,

не зависят от географии.

I.Цели и задачи.

Целью телемедицины является качественное повышение уровня медицинского

обслуживания населения путем внедрения в практику здравоохранения методов

дистанционного оказания консультативной медицинской помощи и обмена

специализированной информацией на базе современных наукоемких технологий.В

ходе реализации цели предусматривается решение следующих задач:

обеспечение доступности неотложной медицинской помощи населению в

первую очередь на областном уровне, в том числе в отдаленных и

малонаселенных районах;

повышение уровня и обеспечение преемственности преддипломного,

последипломного образования и последующего повышения квалификации

медицинского персонала, независимо от места трудовой деятельности;

интеграция телекоммуникационных, информационных технологий,

технологий человек-машина и технологий медицинского обслуживания и

образования;

создание правовых, организационных, финансовых механизмов внедрения

доступных и эффективных методов телемедицины в практику

здравоохранения;

ускорение интеграции по вопросам охраны здоровья граждан с

государствами ближнего и дальнего зарубежья.

I.Основные направления реализации цели и задач концепции

телемедицины.

1.Создание единой телемедицинской информационной системы

(Телемедсеть).

Предполагается создание совокупности технических,

программных, информационных,

информационно-технологических и правовых средств и систем,

объединенных единым целевым замыслом и обеспечивающих

процессы сбора, обработки, хранения и передачи информации.

Механизм реализации предусматривает создание

информационной и технической структур, детали которых здесь

не рассматриваются.

2.Создание Государственной системы оказания телемедицинских

консультационных услуг населению (Телеконсультант).

Целью данной системы является внедрение постоянно

действующей системы оказания телемедицинских

консультационных услуг.

3.Создание Государственной телемедицинской системы экстренной

помощи (Экстренная телемедицина).

Цель: внедрение в практику оказания неотложной медицинской

помощи методов и средств телемедицины на основе создания

мобильной, оперативной системы сбора, обработки, передачи и

анализа медицинской информации общего и специального

назначения.

4.Создание Государственной Телемедицинской системы

динамического

наблюдения (Телепост).

Цель: разработка и внедрение систем динамического наблюдения

за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями, как в

условиях стационара, так и на дому, а также наблюдения за

возникновением и распространением инфекций.

5.Создание Государственной системы телемедицинских методов

обучения и её внедрение в непрерывную систему подготовки

медицинских кадров (Теленаставничество).

Цель: применение средств и методов телемедицины в обучении и

повышении квалификации медицинского персонала.

II.Основные требования к телемедицинской системе экстренной

помощи.

Информация, которая циркулирует в центре (отделении)

экстренной помощи должна быть:

четкой;

доступной во многих местах отделения одновременно;

завершенной и релевантной;

тревожной;

достоверной и иметь хозяина;

восстанавливаемой для:

i. – переключения;

ii. - клинических исследований;

iii. – использования в программах поддержки принятия

решений;

iv. – управления;

v. – контроля;

vi. – улучшения процесса обработки данных.

Анализ работы отделений неотложной помощи показывает, что 90 %

времени уходит на сбор данных и только 10 %, - на их анализ. В то время

как сбор данных должен быть сделан за 15 % рабочего времени.

Поэтому основные требования к информационной системе есть требования

к системе сбора и обработки данных: эффективность (1), информация в

реальном времени (2), гибкость и наращиваемость (3), исключение

географии (4), интерфейс с пользователем(5), сортировка данных (6),

интеграция (7), информационные доски (8), специфические данные для

экстренной помощи (9).

1.Эффективность.

Какая бы система не устанавливалась, она должна способствовать

экономии времени на сбор данных. Это основное достоинство

любой информационной системы (ИС). Время для ввода данных

должно быть минимальным, - поэтому биосигналы должны

непосредственно вводиться в РС. Не должно быть дублирования, -

ничего не должно вводится дважды. Все РС должны быть

соединены между собой. Персонал, осуществляющий ввод

данных, должен иметь от этого выгоду, тогда эта операция будет

успешной.

2.Информация в реальном времени.

Должен быть обеспечен постоянный доступ к критическим

данным пациента, место нахождения, лабораторные анализы,

клинические данные о его предыдущих визитах в центр или

стационарном лечении. Задержки, вызывающие сбой

информационных потоков, недопустимы. Система должна иметь

мгновенный отклик: персонал не должен ждать ответа на запрос.

Администрация центра должна иметь необходимую ей

информацию также в реальном времени, хотя здесь срочность

порядком ниже, чем для клинической информации. Врачу нужны

оперативные данные, чтобы планировать свои решения,

организовать срочные консультации извне и т.д.

3.Гибкость и наращиваемость.

Система должна быть гибкой и способной развиваться. Разные

клинические случаи, новые знания о лечении, новые требования к

лечению и т.п. могут модифицировать систему постоянно.

Программное обеспечение должно быть устроено так, чтобы при

необходимости любой программист, даже не участвовавший в

установке системы, мог переналадить интерфейс. Поэтому писать

систему следует на патентованном языке (С++, Smalltalk, Delphi).

Часть информационной системы, реализующая обслуживание

администрации также должна переналаживаться легко, по

требованию. Для того, чтобы сохранить единый порядок

модификаций системы, корректировок, назначается

администратор системы, который отвечает за её адекватное

функционирование.

4.Исключение географии.

Необходимо обеспечить получение информации независимо от

того, где находится врач, пациент, сестра: в другом здании,

городе, дома, офисе. Это первостепенный фактор качественного

управления центром. Реализация этого требования

осуществляется через использование модемов (см. выше).

5.Вопросы интерфейса.

Интерфейс должен быть удобным для использования без какого-либо

специального обучения.

Основные требования к интерфейсу:

контекстно-чувствительные курсоры (разные курсоры для врача и

медсестры);

быстрый взгляд на всех пациентов, находящихся в данный момент в

центре (отделении), или покинувших его в пределах одного рабочего

дня;

для ввода данных лабораторного и инструментального обследования

должны быть шаблоны, которые легко должны меняться

администратором системы

легкий анонимный вход в систему персонала извне (по отдельным

позициям);

легкая электронная подпись медсестры для подтверждения времени

приема больного, выполнения процедур, направления на анализы и

т.п., с возможностью печати этих документов;

одного взгляда на экран должно быть достаточно, чтобы понять

ситуацию;

цвета и иконки должны показать, где скопились пациенты: при

регистрации, на осмотре, в коридорах. Иконки должны отличаться по

цвету, форме , чтобы было видно с расстояния;

подсказки (HELP) должны иметь гипертекстовые линки, возможность

поиска, опции для специальных окон помощи, мультимедийные опции

для советов, рекомендаций.

1.Сортировка данных.

Сортировка, согласно правилам CORBA, должна быть сделана до

регистрации пациентов. Медсестра должна заполнить

специальную карту. Поскольку в приемном отделении

постоянный шум и хаос, важные жизненные показания должны

вводиться автоматически, а субъективная информация должна

вводиться как можно легче. Однако до сих пор нет эффективного

решения этой задачи: меню или вопросники не могут работать,

т.к. невозможно учесть все разнообразие жалоб пациентов. Кроме

того, немногие медсестры могут быстро печатать; записывать с

голоса по системе Kurzweil неэффективно из-за шума.

Предполагается, что сочетание меню – вопросник – мышь-

распознавание компьютером рукописного текста, может быть

наилучшим.

При сортировке медсестра использует шаблоны для направления

пациентов в отделения, шаблоны для медсестринского диагноза.

Здесь важно отметить, что речь идет о медсестре с высшим

образованием. Необходимо предусмотреть возможность обмена

документацией между медсестрами (при уходе с данного рабочего

места). Медсестры - сортировщицы отвечают за порядок

назначенных лабораторных обследований, т.к. именно они

первыми поставили предварительный диагноз. Например, по

стандарту, больному с болью в груди осмотр и ЭКГ должны быть

сделаны не позже, чем через 10 минут. Медсестры-сортировщицы

должны использовать компьютерную систему для упорядочения

анализов. Для этого существуют специальные алгоритмы, которые

обычно входят в состав модуля сортировки; надо быть уверенным,

что медсестра правильно определила путь больного. Диспетчер

информационной системы должен иметь быструю систему ввода и

шаблоны для поименования названий лекарств, дозировки. Это

очень важное требование при сортировке больного.

2.Интеграция системы.

Tracking System (Диспетчер) должен осуществлять

экспорт-импорт данных в любые другие программные системы, с

которыми он работает. Например, выбрав больного, диспетчер

загружает его в подсистему Logic Care и нажимает кнопку

“Инструкции по лечению”. После того, как инструкция будет

подготовлена и выдана, диспетчер выставляет этому больному

флажок, который показывает, что инструкция есть и записана в

истории болезни пациента. Любое отделение экстренной помощи

сегодня в своей ежедневной практике использует две системы, и

любой диспетчер должен иметь с ними интерфейс, либо

полностью их заменять. Первая система, - Kurzweil; которая

работает под диктовку персонала. Для того, чтобы работать

совместно с диспетчером, система должна утилизировать

демографические данные, заполнить и вести историю болезни со

всеми подписями, потом сдать историю в архив больницы.

Диктовка врача, м/сестры, затем ввод этих данных в РС, - все это

долго и дорого. Ожидается выход 4-го поколения Kurzweil –

станции, которая, по описанию, является более эффективной.

Вторая система – Logicare Checkout Level 1 предназначена, в

основном, для генерации инструкций по лечению. 99%

инструкций по лечению и реабилитации выдается этой системой.

3.Требования к информационным табло.

Поскольку центр экстренной помощи имеет несколько отделений, а в каждом

отделении нельзя ставить только один монитор, то необходимо на всех мониторах

сделать в качестве заставки картинку о состоянии центра (отделения) в данный

момент времени. Такая доска информации обслуживает две главные функции:

полная информация о всех и каждом пациенте в отделении: где они

сидят, лежат, каково состояние, какая главная жалоба, что (кто)

требует немедленного (какого) вмешательства. Например, системы

Cliniplex и Cybermedix имеют специальные иконки типа: “жду м/с”,

“жду врача”, “жду анализы”, “жду рентген”, “жду консультации” и т.п.

специальные “взгляды” на разные точки отделения. Экран должен легко

показать:

- сколько больных ждут осмотра?

- сколько больных ждут врача?

- кому из больных нужен рентген?

- кому из больных нужна лаборатория и какая?

Диспетчер должен обеспечить информацию о больных на носилках в

коридоре (каждый пациент, - в одном окошке), палаты (комнаты), откуда и

куда их перемещают.

Если больного переводят из одного отделения в другое, диспетчер должен

заменить врача, медсестру “перевесив” пациента на них. Иногда возникает

ситуация, о которых должен знать весь персонал отделений всего центра: о

закрытии лабораторий, о неполадках с рентгеновской аппаратурой, о

карантине; объявления администрации, пищеблока и т.д. и т.п. Эта

информация также должна быть на всех экранах. Оперативно обновляемые

информационные доски, - залог ритмичной работы отделений и центра в

целом. Например, число карт больных в ящике “нужна комната”, число карт

в ящике “работа медсестры”, число карт в ящике “нужны анализы”, “нужен

рентген” и т.п., - сразу позволяют руководителю оценить ситуацию и

действовать.

1.Специфичные данные для экстренной помощи.

время прибытия;

время регистрации (приемный покой или машина скорой помощи);

время помещения в палату, её номер;

время снятия основных жизненных показателей и сами эти показатели; если

плохие – отметить красным;

время осмотра врачом;

время, которое было предписано для выполнения лабораторных и

инструментальных обследований;

ожидаемое время получения анализов (в соответствии с нормативом);

время, когда реально анализы получены и когда больной снова у врача;

время консультации специалистом извне (если таковая назначена);

время передачи заявки на консультацию (по пейджеру или факсу); для этого

достаточно нажать клавишу с фамилией консультанта, сообщение уйдет

автоматически;

время назначений;

время, когда консультант ответил;

время, когда было окончательно решено, что делать с пациентом;

время, когда больного разместили.

Кроме того, необходимо, чтобы назначенное лечение сравнивалось с

нормативами, учитывался объем помощи в почасовом режиме, - в процентах

доставки в разные отделения, типу реабилитации, срочности, типу диагноза.

Данные лабораторных анализов, рентгена, ЭКГ, УЗИ, томографии должны быть

внесены в историю болезни и доступны для чтения по запросам. В случае плохих

результатов обследований должны выставляться красные флажки.

Все указанные выше специфичные для экстренной помощи времена должны

быть как можно меньше, - в этом состоит критерий эффективной работы

центра и отделений экстренной помощи. Поэтому, чтобы врачи и средний

персонал не терял времени на поиски РС или не вносил данные post factum,

необходимы мобильные РС с радиомодемами.

Догоспитальная информация, - либо это smart-cards, либо это печатные

листы, которые легко, через сканнер, вводятся в РС. Это отдельная

комплексная проблема, она в большей степени закрывается проектом

HECTOR. Для того, чтобы иметь связь центра с другими больницами,

организациями, должны быть предусмотрены средства электронной почты и

факса, компьютерная сеть, в том числе Internet. Таким образом, основное

требование к информационной системе центра и отделений экстренной

помощи, состоит в минимизации временных потерь при приеме, сортировке,

обследовании и эвакуации больного в пределах центра. За текстом данной

концепции оставлены конкретные требования к программному,

лингвистическому, техническому обеспечению, которые представляют

интерес для узких специалистов [HL7, HTML, HTTP, MIME, POP, SSL,

IIOP, TCP/IP, JAVA, DICOM 3.0, COBRA, OMA, etc.] .

I.Этапность и содержание работ по созданию Информационной

системы центра экстренной помощи.

Сегодня мы входим в эру продаваемых систем и открытых архитектур.

Очень немногие имеют необходимость и ресурсы строить свои

собственные ИС, в то время как 10 лет назад типичная

информационная система была вполне частной. Такая система работала

на единственной платформе, имела интерфейсы к немногим

лабораторным приборам, не имела информационных табло,

использовала только локальные сетевые протоколы и стоила больше 1

млн. долларов. Однако, поскольку динамика изменения ИС

значительна, то всегда будет “неувязка” между тем, что имеется в

центре экстренной помощи и тем, в чем он нуждается. Поэтому схема

разработки и внедрения ИС, предложенная в госпитале John Hopkins,

представляется целесообразной. Предлагается время разработки

(привязки) разбить на 6 этапов.

Фаза Q – устанавливается прототип, заказанный по основным базовым

характеристикам; открывается дискуссия с врачами, но система пока

выполняет некоторые чисто административные функции. Фаза Q -

окончательно определяет прототип.

Фаза 1 – устанавливают РС в одном отделении, машина отвечает

требованиям, описанным выше. Фаза 1 дает опыт сочетания

административной и клинической работы.

Фаза 2 – реализуются те же функции, что и в Фазе 1, но уже не один, а

несколько компьютеров.

Фаза 3 – компьютеры установлены во всех отделениях центра,

локальная сеть, сотни терминалов в отделениях.

Фаза 4 установка компьютеров в филиалах центра, подключение

электронной почты, факсов.

Фаза 5 – подключение к Internet.

II.Укрупненная оценка затрат и ресурсов.

В данном разделе определим важные факторы, влияющие на затраты и

прибыли в телемедицине, для того, чтобы понять, как эти факторы могут

быть изменены для улучшения экономического статуса телемедицины.

Традиционный анализ затрат и прибылей здесь неприменим. Покажем это

на примере разворачивания услуг телемедицины в Южной Корее (далее

просто Корея). Выше в разделе о развитии телемедицины в Азии, был

пропущена информация о Южной Корее, только указано, что Корея

занимает второе, после Японии, место. Правительство Кореи в 1996 году

объявило Национальную программу по информационной инфраструктуре до