Сахарный диабет 1 типа средней тяжести в стадии субкомпенсации

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: "Сахарный диабет 1 типа средней тяжести в стадии субкомпенсации"

1. Анамнез

1.  Анамнез больного

О дородовом периоде и периодах родов больной не знает. Вес при рождении 3600 г., рост 49 см. В детстве в психическом и физическом развитии не отставал от своих сверстников. Питание полноценное, регулярное. Аппетит хороший.

Ежегодно 1–2 раза переносит ОРЗ. Перенес корь, ветрянку. Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает. В 2001 году получил травму: рваная рана верхней губы.

2.  Анамнез заболевания

В 2001 году появились жалобы на слабость, раздражительность, жажду, повышенный аппетит, частое мочеиспускание, в том числе и по ночам. Появились боли в желудке. Обратился в Нурлатскую ЦРБ. При исследовании крови на сахар – уровень сахара в крови 23,4 ммоль/л. Была проведена инфузионная терапия, в/в капельно:

I. Глюкоза 5% – 200,0

Инсулин 4 ЕД

Рибоксин 5,0.

II. Натрия хлорид 0,9% – 200,0

Кислота аскорбиновая 5% – 5,0

Направлен в эндокринологическое отделение ДРКБ на дообследование и лечение.

2. Осмотр

1.  Антропометрическое исследование

Рост 155 см. Вес 59 кг

2.  Телосложение маскулинный, гиперстенический.

3.  Волосистый покров головы развит хорошо. Волосы тонкие, тусклые.

4.  Ноги без особеностей.

5.  Подкожно-жировой слой развит хорошо, больше в области живота. (по типу яблока)

6.  Кожные покровы чистые, бледные, пониженной влажности.

7.  Осмотр шеи: увеличение щитовидной железы не визуализируется.

8. Половые органы, вторичные половые признаки: Формирование наружных половых органов правильное. Оволосение по мужскому типу. Волосы в подмышечных впадинах и на лобке густые, распространяются на медиальную поверхность бедер. Пенис 8 см

Объективное обследование других органов.

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, размером с горошину, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями.

Опорно-двигательный аппарат. Степень развития мускулатуры нормальная, тонус понижен, сила мыщц понижена. Видимой деформации костно-сустовной системы нет. В суставах активные и пассивные движения в полном объеме.

Органы дыхания. При осмотре носовое дыхание сохранено. Кашля нет.

Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД 20 в мин. Одышки нет. Голосование дрожание проводиться симметрично.

Перкуторный звук легочной с коробочным оттенком, локальных изменений перкуторного звука нет.

Аускультативно: Везикулярное дыхание над всеми легочными полями.

Границы легких:.Нижняя граница легких по линиям:

Среднеключичной -7 ребро.

Средне подмышечной- 9 ребро.

Лопаточной -11 ребро.

Сердечно-сосудистая система. При осмотре и пальпации область сердца без изменений, верхушечный толчок локализованный, не усилен, проецируется в IV межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии.

Верхняя граница–относительной тупости сердца по среднеключичной линии-3 ребро, абсолютной-4 межреберье.

Левая граница относительной тупости сердца на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, абсолютной на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Правая граница относительной тупости сердца – правый край грудины, абсолютной 0,5 см кнутри от края грудины.

Ширина сосудистого пучка – 2 см.

При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс с частотой 92 ударов в минуту, симметричный, хорошего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. АД = 110/70 мм. рт. ст.

Органы пищеварения: Живот симметричный, овальной формы. В местах введения инсулина липодистрофии. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации живота слепая кишка цилиндрической формы размером 1 см эластической консистенции, урчит. Поперечная ободочная кишка плотно–эластичной консистенций, безболезненная, цилиндрической формы, диаметр 1 см. Сигмовидная кишка плотной консистенции упругая, безболезненная размер 3,5 см.

Край печени эластичный закруглен безболезненный, располагается у края реберной дуги. Размеры печени по Курлову I –5 см, II – 7 см, III – 8 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера слабо положительный.

Селезенка не пальпируется. Признаков свободной жидкости в брюшной полости нет.

Органы мочевыделения: Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернатского «–». Мочеиспускание безболезненное 8–9 раз в сутки.

Нервно-психическое развитие соответствует возрасту

  3. Лабораторное исследование

1.  Общий анализ крови

Эритроциты – 4,92х10

Гемоглобин – 12,6 г/л

Тромбоциты – 163000

СОЭ – 7 мм/ч

Лейкоциты – 8,7х10

Палочкоядерные-1%

Сегментоядерные – 70%

Моноциты-1%

Эозинофилы-0

Лимфоциты – 28%

Заключение: норма.