Войти на сайт

или
Регистрация

Навигация


1. Дата и время несчастного случая ----------------------------------------

по московскому времени

---------------------------------------------------------------------------

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

_____________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)

пострадавший --------------------------------------------------------------

(наименование, место нахождения, юридический адрес,

---------------------------------------------------------------------------

ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида

_____________________________________________________________

деятельности); фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

Наименование структурного подразделения -----------------------------------

_____________________________________________________________

3. Организация, направившая работника __________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес,отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

---------------------------------------------------------------------------

(фамилия, инициалы, должность и место работы)

---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ----------------------------------------------------

пол (мужской, женский) ----------------------------------------------------

дата рождения -------------------------------------------------------------

наемный работник

профессиональный статус ---------------------------------------------------

наклейщик этикеток

профессия (должность) -----------------------------------------------------

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

--------------------------------------------------------------------------,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ------------------------------------------

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж --------------------------------------------------------

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте:

(первичный, повторный, внеплановый, целевой)

-------------------- -------

-----------------------------------------------

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай --------------------------------------------------------------------

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" _______________ 200_ г. по "__" ________________ 200_ г. не проводилась ----------------------------------------------------------------------

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

с "--" --------------------- 200- г. по "--" ---------------------- 200- г.

_____________________________________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________________________________________

(число, месяц, год, N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

---------------------------------------------------------------------------

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

---------------------------------------------------------------------------

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

---------------------------------------------------------------------------

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

8.1 Вид происшествия -----------------------------------------------------

_____________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

---------------------------------------------------------------------------

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения -----------------------------------------------------------------

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии

с заключением по результатам освидетельствования, проведенного

в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая ------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая ---------------------------------------------

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

---------------------------------------------------------------------------

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ---------------------------------------------------------------------------

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

---------------------------------------------------------------------------

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая

руководитель комиссии --------------- -------------------

(фамилии, инициалы)

заместитель руководителя комиссии --------------- -------------------

(фамилии, инициалы)

секретарь комиссии --------------- -------------------

(фамилии, ини


Информация о работе «Порядок расследования, оформления и учёта травм, несчастных случаев и профессиональных заболеваний»
Раздел: Безопасность жизнедеятельности
Количество знаков с пробелами: 32576
Количество таблиц: 0
Количество изображений: 0

Похожие работы

Скачать
97401
0
2

... В своей работе я старалась наиболее подробно рассказать об особенностях и порядке расследования и учёта несчастных случаев на производстве, при расследовании которых наиболее часто возникает самое большое количество проблем на практике. Освещая все стороны правового регулирования расследования производственных несчастных случаев, теоретически изучив нормативные документы, периодическую литературу, ...

Скачать
62846
0
0

... непосредственно по месту работы. Страхователь выплачивает пособие в счет начисленных страховых взносов по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Открыв тему «Порядок расследования несчастных случаев на производстве», узнали всю структуру, которая раскрывает каждый вопрос, т.е. основное понятие несчастных случаев на ...

Скачать
201674
0
0

... на проведение государственного надзора и контроля за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права, и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны труда. Государственный контроль за качеством проведения аттестации рабочих мест по условиям труда возложен на органы государственной экспертизы условий труда ...

Скачать
220123
0
0

... и подведомственных объектов производственного и социального назначения от чрезвычайных ситуаций; – планировать и проводить мероприятия по повышению устойчивости функционирования организаций и обеспечению жизнедеятельности работников организаций в чрезвычайных ситуациях; – обеспечивать создание, подготовку и поддержание в готовности к применению сил и средств по предупреждению и ликвидации ...

0 комментариев


Наверх