Уровневая диагностическая ось

1.2.3 Уровневая диагностическая ось

Необходимость количественной оценки психического состояния больных для возможности сравнения течения заболевания при сходных феноменологических проявлениях привела к созданию ряда уровневых шкал. Так, в последних пересмотрах американских систематик психических расстройств (DSM-III-R, 1987; DSM-IY, 1995), введена самостоятельная диагностическая ось (V ось), которая характеризует выраженность (уровень) психических нарушений. Шкала "Обобщенной оценки функционирования" (Global Assessment оf Functioning Scale, "GAF"), используемая в этих классификациях (Y диагностическая ось), рассматривается как независимая по отношению к клиническим шкалам (1-й и 2-й). Оценка психического состояния пациентов по этой оси осуществляется на основе применения модифицированной методики "GAS" ("Интегральная оценочная шкала"), при разработке которой (Endicott J. et al., 1976) были сохранены основные методологические принципы и структура "Шкалы оценки здоровья – болезни" (HSRS), предложенной L.Luborsky (1962). По результатам обобщения многолетнего опыта использования шкалы "HSRS" была подтверждена ее валидность и показано, что "данные "HSRS" коррелируют со степенью адекватности личностного функционирования, выраженностью симптомов, качеством межличностных взаимодействий, а также успешно используются для оценки и предикции эффективности терапии" (Luborsky L., Bachrach H., 1974; Luborsky L., Diguer L., Luborsky E. et al., 1993). Преимуществом "обобщенного измерения" выраженности психических расстройств J.Endicott с соавт. (1976) считают "возможность интегрирования множества психопатологических проявлений в единый, клинически значимый, индекс тяжести заболевания", причем, такая оценка состояния, по их данным, во многих случаях является "более чувствительной, ... чем изучение отдельных психопатологических феноменов".

Следует, впрочем, отметить, что еще относительно недавно в отечественной практике военно-медицинских исследований шкала "GAF", практически, не использовалась, несмотря на признание прогностической значимости подобной оценки состояния больных (Снедков Е.В. и соавт., 1995).

Высокую прогностическую валидность уровневой диагностики при невротических расстройствах подчеркивает значительное число исследователей (Jones S.H. et al., 1995; Ezquiaga E. et al., 1998; Seivewright H. et al., 1998). При этом, отмечается высокая информативность показателей, характеризующих выраженность психических расстройств на момент выписки из стационара (Vetter P., Koller O., 1996). Аналогичные данные получены при изучении расстройств личности (Black D.W. et al., 1997) и органической патологии (Тиганов А.С., 1999; Бесчасный А.А., 2000).

Изучение уровневых характеристик состояния позволяет объективизировать и унифицировать исследования динамики психических расстройств (Chiesa M., Fonagy P., 2000; Abrams R.C. et al., 2001). С этих позиций представляются интересными сведения об усугублении тяжести расстройств при невротической патологии (Шерман М.А., 2000), об особенностях возрастной динамики при расстройствах личности, проявляющихся количественным нарастанием психопатических черт и сопровождающихся, в то же время, сглаживанием, стиранием характерных особенностей, смягчением инициальной симптоматики (Распономарева О. В., 2002). В лонгитюдинальных исследованиях H.Seivewright, P.Tyrer и T.Johnson (2002) отмечено нарастание выраженности психопатологической симптоматики при расстройствах личности кластеров "А" и "С" и смягчение патологических черт при расстройствах кластера "В". Вместе с тем, следует подчеркнуть некоторую неудовлетворенность клиницистов существующими подходами к уровневой диагностике, с чем, в частности, связано продолжение исследований по симплификации существующих диагностических шкал, в первую очередь, при патологии личности (Попов Ю.В., 1994; Tyrer P., Johnson T., 1996). В связи с этим, большое внимание уделяется и разработке методологии уровневой диагностики на основе субъективной оценки состояния. Рядом исследователей показано диагностическое и прогностическое значение сопоставления субъективной оценки выраженности расстройств с показателями экспертной диагностики тяжести психического состояния (Арбузов А.Л., 2002; Gaebel W., Pietzcker A., 1984). К наиболее удобным и валидным инструментам относится разработанный сотрудниками Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева опросник "Нервно-психическая адаптация" (Гурвич И.Н., 1992), который ориентирован на уровневую оценку состояния больных, а также тест "Субъективная оценка состояния" (Рустанович А.В., Фролов Б.С., 2001) и опросник выраженности психопатологической симптоматики (Тарабрина Н.В., 2001; Derogatis L.R., 1994). Их использование в клинической практике позволяет, по мнению А.В.Рустановича (1997), в значительной степени устранить субъективизацию в изучении состояния больных.

Уровневая оценка психического состояния применяется, наряду с клиническим методом, в практике военной и экстремальной психиатрии, а также в системе массовых психопрофилактических обследований. Во многих исследованиях подчеркивается приоритетный характер уровневой диагностики в этих целях, хотя и отмечается необходимость совершенствования как концептуального, так и методологического аппарата ее проведения. В настоящее время предложены разнообразные способы оценки выраженности расстройств, базирующиеся на использовании клинико-психопатологического, экспериментально-психологического, электрофизиологического методов, однако, их информативность и значение в системе диагностических подходов остаются недостаточно изученными. Значительно реже, несмотря на наличие соответствующих шкал в некоторых классификациях, уровневый подход применяется в практике клинической психиатрии. Однако в этой сфере он ограничивается, преимущественно, рамками уровневой дихотомии "невротический – психотический", дополняемой иногда "психопатическим" уровнем (Семке В.Я., 1999). Впрочем, с введением в действие классификаций МКБ-10 и DSM-IV и подобная схема признается авторами данных систематик неправомерной, что, по нашему мнению, несколько осложняет выбор терапевтической тактики в отношении конкретного больного.