Система обязательного медицинского страхования
Сущность и организация финансирования медицинского страхования
Году
Особенности формирования и использования бюджета ККФОМС
Высокотехнологичные (дорогостоящие) медицинские услуги, определенные приказом управления здравоохранения администрации Красноярского края
Выбор страховщика осуществляется работодателями без учета интереса застрахованных граждан и органов власти
Навигация
Система обязательного медицинского страхования
Формирование и расходование бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования в муниципальном образовании города Норильск
101849
знаков
8
таблиц
2
изображения
1.1 Система обязательного медицинского страхования
Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятый в 1991 году[1]. С этого момента было положено начало развитию новой отрасли здравоохранения – страховой медицине.
Закон установил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определил средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и заложил основу для создания в стране системы страховой модели финансирования здравоохранения.
Создание системы ОМС в РФ потребовало тщательного изучения опыта зарубежных стран и учета специфики и особенностей отечественного здравоохранения. При этом в основу ОМС были положены следующие принципы:
1. Всеобщий и обязательный характер. Все граждане России независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение бесплатных медицинских услуг, которые включены в программу медицинского страхования.
2. Государственный характер гарантии бесплатной медицинской помощи. Все средства системы ОМС находятся в государственной собственности РФ.
3. Общественная солидарность и социальная справедливость. Платежи на обязательное медицинское страхование перечисляются за всех граждан, но потребление финансовых ресурсов в виде оплаты медицинской помощи происходит лишь тогда, когда гражданин обращается за медицинской помощью. В данном случае действует принцип: «Здоровый платит за больного». Кроме того, объем предоставляемых медицинских услуг не зависит от размера платежей в систему ОМС. Граждане с различным уровнем дохода и соответственно с различным уровнем перечисления за них работодателями взносов на ОМС имеют право на одинаковую медицинскую помощь. В данном случае речь идет о другом важнейшем принципе ОМС: «богатый платит за бедного»[2].
Внедрение обязательного медицинского страхования позволило обеспечить решение многих социальных, экономических, правовых и организационных проблем оказания медицинской помощи населению в условиях развития рыночных отношений в экономике.
В отличие от других видов социального страхования ОМС является всеобщим, охватывает как экономическим активное население, так и неработающее (пенсионеров, детей, учащихся, студентов, безработных).[3] Основными субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи и страховщики. Выше отмечалось, что ОМС распространяется на все население, но в зависимости от социального статуса застрахованных различаются и страхователи. Так, страхователями наемных работников выступают работодатели. Самозанятые граждане являются одновременно и страхователями, и застрахованными. В отношении неработающего населения страхователями будут органы исполнительной власти субъекта РФ или органы местного самоуправления, на которые возлагается обязанность по уплате страховых платежей.
Сегодня система здравоохранения во многом регулируется экономическими механизмами взаимоотношений продавца и покупателя медицинских услуг. Она пронизана договорными отношениями, связывающими фонды ОМС, страховые медицинские организации, медицинские учреждения, работодателей, в которых жестко определены права и обязательности каждой ее сторон.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Задачи медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и проводить профилактические мероприятия.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и других услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. Коллективное страхование осуществляется в соответствии с социальными программами развития предприятий и является дополнительным к обязательному государственному страхованию.[4]
Адресность предоставления помощи является одним из важнейших преимуществ созданной системы обязательного медицинского страхования.
В системе ОМС интересы каждого гражданина в его взаимоотношениях с медицинскими учреждениями представляет страховая организация, которая покупает для застрахованного необходимую ему медицинскую услугу и контролирует качество оказанной медицинской помощи.
В соответствии с законом, страховые медицинские организации выступают в качестве страховщика. Помимо договора ОМС, заключаемого со страхователями, они должны заключить договоры с медицинскими учреждениями о предоставлении медицинских услуг застрахованному контингенту и обеспечить реализацию прав граждан на медицинскую помощь в системе ОМС. Страховые организации – это коммерческие организации любой организационно-правовой формы.
С целью контроля объема и качества оказываемой застрахованным медицинской помощи, защиты интересов застрахованных, страховыми компаниями была создана система вневедомственного контроля за соответствием объема и качества оказываемой медицинской помощи условиям территориальной программы ОМС.
Реализовать механизм адресности оказываемой помощи, жесткий контроль за расходованием государственных средств в системе ОМС стало возможным во многом благодаря внедрению современных автоматизированных систем сбора и обработки информации. В результате, сегодня здравоохранение является, наиболее информатизированной отраслью социальной сферы.
В ст. 8 Федерального закона от 16 июля 1999 г. в качестве обеспечения по ОМС названа оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи.
Объем социально-страхового обеспечения, предоставляемого в натуральной форме – это перечень услуг, которые может получить застрахованное лицо с их оплатой за счет средств социального страхования. Объем обеспечения по ОМС означает перечень медицинских услуг, которые застрахованные могут получить за счет страховых средств. Он определяется в Федеральной и территориальных программах ОМС, точнее, в тех разделах программ, в которых перечисляются виды медицинской помощи, оказываемой за счет средств ОМС.
Застрахованные граждане обязаны иметь именной полис обязательного медицинского страхования, который вручается им страховой медицинской организацией или работодателем-страхователем по ее поручению.
Полис обязательного медицинского страхования – документ, подтверждающий право застрахованного по ОМС гражданина на получение бесплатной медицинской помощи в объеме действующих программ ОМС на всей территории Российской Федерации. Данное право закреплено Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», в соответствии с которым полис ОМС имеет силу на всей территории РФ. Любой отказ в оказании медицинской помощи по причине предъявления полиса, выданного вне территории обращения, неправомерен.
Полисы ОМС выдаются бесплатно:
· гражданам РФ, иностранным гражданам и лицам без гражданства, имеющим место жительства в населенном пункте, где оказывается медпомощь;
· не имеющим места жительства в населенном пункте, где оказывается медпомощь, гражданам РФ, иностранным гражданам и лицам без гражданства, работающим на предприятиях данного населенного пункта на основании соответствующих договоров.
Полис ОМС удостоверяет, что оплату оказанной пациенту медицинской помощи производит страховая компания, выдавшая полис.[5]
Полис ОМС подлежит обязательной сдаче в страховую медицинскую организацию и обмену при перемене места работы, при увольнении с работы или уходе на пенсию с прекращением трудовой деятельности, при перемене места жительства, перемене имени и фамилии, при окончании срока действия полиса, если он не продлен.
При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы он обязан сдать администрации предприятия выданный ему ранее страховой медицинский полис и получить новый страховой полис у работодателя на другом месте работы. Работодатель обязан передать полис ОМС страховой медицинской организации не позднее 10 дней после увольнения работника. Неработающие граждане обязаны получать страховой полис ОМС самостоятельно.[6]
В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя (работодателя или администрацию) известить об этом СМО в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик (СМО) обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса.
Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и территориальному фонду ОМС.
В соответствии со ст. 41 Конституции РФ, граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи гражданам обеспечивается в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. При этом базовая программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, утвержденной постановлением Правительства РФ от 26 октября 1999 г.
Похожие работы
... внебюджетных социальных фондов утверждаются законодательными (представительными) органами в форме закона (решения) аналогично закону (решению) об утверждении государственного бюджета. Формируются и расходуются государственные социальные внебюджетные фонды в порядке, установленном федеральным законом. В практической части работы проанализирована деятельность Отделения Пенсионного фонда России по ...
... косвенного воздействия на них. Поэтому данную стадию современного рыночного капитализма называют еще государственно-корпоративным капитализмом или регулируемым рыночным капитализмом. Являясь основой национальной экономики этого типа, современная высокоразвитая капиталистическая корпорация представляет собой единую хозяйственную технологическую цепочку, которая берет начало в добывающих отраслях, ...
... к участию крупных компаний в региональной благотворительности: 48% говорят о недостаточной активности крупных компаний в этом направлении. Одним из итогов исследования стал вывод о том, что для развития благотворительности и социальной деятельности компании важны позиция и активность не только самого бизнес, важна инициатива с другой стороны. То есть, нужны некие институты, профессионально ...
... необходимым комплексом медицинских услуг. Создается сеть религиозных, благотворительных, меценатских и общественных организаций и фондов, которые содействуют расширению комплекса медико-социальных услуг. В страховой медицине осуществляется принцип солидарности “здоровый платит за больного, богатый — за бедного”. Медицинское страхование позволяет застрахованным получить дорогостоящую медицинскую ...
0 комментариев