История болезни - Акушерство (беременность 30-31 неделя, угроза прерывания)

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия: x

Имя: x

Отчество: x

Возраст: 20 лет (дата рождения – 24.02.78)

Национальность: русская

Место работы (учебы): ТГПУ, студентка 2 курса

Домашний адрес: г. Томск

Дата поступления: 7 сентября 1998 г., 12.00

Порядок поступления: плановый

Диагноз при поступлении: беременность 30-31 неделя, угроза прерывания

Дата курации: 10 сентября 1998 г.

Клинический диагноз: беременность 30-31 неделя, головное предлежание

плода, угроза преждевременных родов. Резус-отрицательная кровь матери без титра антител. Анемия беременных 1 степени тяжести. Хронический кольпит. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Внутриутробная задержка роста плода I-II степени ?

ЖАЛОБЫ

При поступлении и в момент курации больная предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Дата последней менструации: начало 24 января, конец 31 января.

Первый пошевел плода: 28 мая.

Общая прибавка в весе за беременность: 9 кг.

Группа крови: А (II), Rh «-». Антител к резус-фактору в крови нет.

На учет в женской консультации по месту жительства встала в 4 недели беременности.

В 4-5 недель беременности была госпитализирована в отделение патологии беременности роддома №2 с жалобами на боли внизу живота и мажущие кровянистые выделения из половых путей. Был установлен диагноз угрозы прерывания беременности. Больная прошла 4-недельный курс лечения (папаверин, витамин Е, электрофорез с витамином В). Выписана с улучшением.

В 15-16 недель была госпитализирована в отделение патологии беременности роддома им. Семашко с жалобами на тянущие боли внизу живота. Диагноз (из выписки из истории болезни): беременность 15-16 недель, угроза прерывания беременности (гипертонус матки), анемия беременных 1 степени (гемоглобин 107 г/л, эритроциты 3.2 х10¹² /л). Пройден 2-недельный курс лечения (папаверин, кокарбоксилаза, глюкоза, бриканил, витамин Е). Выписана с улучшением.

В 20-21 неделю проходила курс лечения в НИИ фармакологии по поводу анемии беременных легкой степени (гемоглобин 108 г/л, эритроциты 3.25х10¹² /л). Лечилась фенюльсом, туреналом, эссенциале, поливитаминами, спленином. При выписке гемоглобин – 116г/л, эритроциты 3.6х10 ¹² /л.

Данная госпитализация связана с вновь появившимися тянущими болями внизу живота.

С начала беременности больная отмечает извращение обоняния: на резкие запахи и запах лимона появляется реакция в виде головной боли, тошноты.

Также с началом беременности появилась извращенная реакция на аскорбиновую кислоту в виде сильного зуда кистей рук и кожи передней брюшной стенки.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Наследственность.

Родители матери больной страдали гипертонической болезнью. У матери больной также имеется гипертоническая болезнь, протекающая в тяжелой форме (с кризами). Сахарным диабетом, туберкулезом, онкологическими заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не страдает. Кровнородственных браков в семье нет.

Социальный анамнез.

Родилась вторым ребенком в семье. Росла и развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование незаконченное высшее. Профессиональных вредностей нет. Не курит, алкоголь не употребляет. Проживает в благоустроенной квартире вместе с мужем. Питание регулярное, полноценное.

Перенесенные заболевания.

Из детских инфекций перенесла корь, скарлатину, ветряную оспу.

С 13 лет страдает вегетососудистой дистонией по гипотоническому типу (рабочее давление в пределах 110/60 мм рт ст).

В 19 лет при УЗИ был поставлен диагноз хронического холецистита. За последний год обострений не было. Описторхоз в анамнезе отрицает, речную рыбу в пищу не употребляет.

Травм, операций, переливаний крови не было.

Контакт с больными краснухой во время беременности отрицает.

Менструальная функция.

Менструации с 12 лет, установились через 1 год, цикл длится 28 дней. Менструации по 7 дней, обильные, болезненные в первые 3 дня.

Половая жизнь.

Половой жизнью живет регулярно с 17 лет, состоит в первом браке (незарегистрированном). Мужу 39 лет, здоров.

Контрацепция с 18 лет триквиларом, осложнений и беременностей на фоне контрацепции не было.

С 19 лет контрацепция фемоденом (полгода), без осложнений. Через месяц после отмены препарата следующая менструация не пришла (наступила данная беременность).

Гинекологические заболевания отрицает.

Репродуктивная функция

Беременность первая, желанная.

Абортов, выкидышей, миниабортов в анамнезе не было.

ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Рост: 168 см

Вес: 57.6 кг

Температура тела: 36.5С

Пульс: 78 уд/мин

АД: 110/70 мм рт ст

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение: активное

Тип телосложения: нормостенический

Выражение лица: обычное

Кожные покровы

Кожные покровы цвета загара. На симметричных участках температура и влажность кожных покровов одинакова. Венозный рисунок на коже передней брюшной стенки выражен значительно. Полос беременности на коже живота нет. Эластичность кожи сохранена. Молочные железы увеличены, мягкие, соски пигментированы, увеличены.

Видимые слизистые оболочки

Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована, болей в горле и налетов нет.

Подкожная жировая клетчатка

Развитие подкожного жирового слоя умеренное, распределение равномерное. Пастозности и отеков на голенях и передней брюшной стенке нет.

Костная система

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движения в суставах в полном объеме.

Мышечная система

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.

Лимфатические узлы

Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны, не спаяны с окружающей клетчаткой.

Исследование области шеи

Набухания шейных вен нет. Щитовидная железа не пальпируется.

Дыхательная система

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.

При осмотре деформаций грудной клетки нет.

Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

При перкуссии границы легких определяются на 2 межреберья выше обычного уровня по всем линиям справа и слева, высота стояния верхушек легких спереди - 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа - 6 см, слева - 6 см .

При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый - ясный, легочной.

Аускультативная картина: дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не прослушивается.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок достаточной силы, локализован. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.

Границы сердца соответствуют норме для данного срока беременности.

Тоны сердца ясные. Ритм правильный.

I тон громче на верхушке сердца, II тон - на основании сердца.

АД – 110/70 мм рт ст.

Пульс 78 уд/мин, достаточного наполнения и напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена. Дефицита пульса нет.

Органы желудочно-кишечного тракта

Язык влажный, чистый, по краям языка отпечатков зубов нет.

Зубы желтоватого цвета, дефектов зубного ряда и признаков кариеса не отмечено. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев не гиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек.

Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено.

При осмотре живот правильной округлой формы, увеличен в объеме за счет беременной матки. Имеется расширение подкожных вен на передней брюшной стенке.

Поверхностная пальпация живота безболезненна.

Глубокая пальпация отделов кишечника затруднена из-за значительного увеличения размеров матки.

Нижняя граница печени по перкуторным данным располагается на 3 см выше правой реберной дуги. Пропальпировать край печени не удалось.

Селезенка не пальпируется.

Стул регулярный, оформленный, безболезненный, окраска его темная.

Мочеполовая система

Жалоб на боли в поясничной области больная не предъявляет. Почки пропальпировать не удалось.

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание регулярное, безболезненно, моча светлая, прозрачная (со слов больной).

Нервная система и психический статус

Состояние больной удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Подавленности, раздражительности не отмечено. Сон не нарушен. В позе Ромберга больная устойчива.Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильные и брюшные рефлексы не повышены. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено .

ОБЪЕКТИВНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Наружное.

Размеры таза:

-Distantia spinarum 25 см при норме 25-26 см

-Distantia cristarum 27 см при норме 28-29 см

-Distantia trochanterica 30 см при норме 30-31 см

-Conjugata externa 20 см при норме 20-21 см

Крестцовый ромб: 11х11 см при норме 10х10 – 11х11 см

Индекс Соловьева: 14 см при норме 14 см и менее

Высота дна матки над лоном: 27 см

Окружность живота: 86 см

Матка при пальпации в нормотонусе.

Положение плода: продольное

Предлежащая часть: головка, баллотирует над входом в малый таз

Аускультация плода: сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупка, ясное, ритмичное, ЧСС плода – 140 уд/мин

Внутреннее (влагалищное исследование).

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Промежность нормальной высоты.

Влагалище нерожавшей, перегородки во влагалище нет, стриктур и рубцовых изменений нет. Выделения – бели.

Шейка матки укорочена до 1.5 см, имеет признаки размягчения по периферии, распложена по оси малого таза, цервикальный канал пропускает 2 пальца. Пальпируется предлежащая головка, над входом в малый таз.

Седалищные ости и симфиз при пальпации без особенностей, крестцовая впадина емкая, мыс недостижим. Опухолей и экзостозов в малом тазу не обнаружено.

АКУШЕРСКИЙ ДИАГНОЗ

Беременность 30-31 неделя, головное предлежание плода.

Угроза преждевременных родов.

Резус-отрицательная кровь матери без титра антител.

Анемия беременных легкой степени. Хронический кольпит.

Хроническая внутриутробная гипоксия плода.

Внутриутробная задержка роста плода I-II степени ?

Степень риска по перинатальным факторам:

1.Социально биологические факторы: 1 балл

2.Акушерско-гинекологический анамнез: 0 баллов

3.Экстрагенитальная патология: 1 балл

4.Осложнения беременности: 4 балла